□本报记者 甘贝贝 张 昊 实习记者 王潇雨□

　　国家卫生计生委日前发布的《中国流动人口发展报告2013》显示，2012年，我国流动人口数量达2.36亿人，90%以上流动人口关心流入地的发展和变化，融入当地社会的愿望强烈，十分期待获得流入地居民的待遇和福利。但实际上，他们在流入地享受的社会保障和公共服务整体水平较低。
　　看病就医遭遇报销难
　　■“北漂”故事
　　跟随来北京打工的儿子住在东城区胡家园社区的高清华老人，患有糖尿病、肝硬化等多种疾病，每个月都要去医院看病、拿药，每次花费四五千元。
　　由于参加的是老家的城镇居民医保，高清华只能把看病的收费单据都收好，攒到2万元时寄回老家，让亲戚帮忙报销。医药费只能报20%～30%，自己每年要花费5万多元，而且一般要等半年左右才能拿到报销的钱。
　　高清华说：“老伴4年前去世了，儿子孝顺，接我来北京照顾我。其实儿子生活得很不容易，我这一身病给他添了太大负担！所以我总想着，千万不能再生大病了，那可真是看不起，异地报销又太难。”
　　来自四川的王德明在北京市海淀区的一家工厂打工，33岁的他如今已是2个孩子的父亲。
　　王德明告诉记者，10岁的大儿子带在身边，1岁的小女儿留在老家由爷爷奶奶抚养。“女儿太小，爱生病，在城里看病贵，报销比例还没有老家高，打算在农村养大一点再带在身边。”
　　上个星期，儿子发烧了，王德明带儿子去了3次医院已经花了1000多元。他从抽屉里拿出医生给儿子开的药：复方福尔可定口服液、小儿感冒宁合剂、匹多莫德口服液。“医生说有炎症，要化验、打点滴、吃药，光这3样药就花了200元。”
　　给孩子看病是不能省的，但是自己感冒、发烧，王德明总是能扛就扛。“在外地看门诊也报销不了，所以参加了新农合也没什么用。好在我年轻，身体还行。”
　　■数据支持
　　目前，我国有新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险3项基本医疗保险制度，由国务院医改办起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》指出，三项基本医保覆盖率达到95%以上。其中，不少人在当地参加医保，却在外地长期居住。由于目前医保跨地域特别是跨省报销还很难，导致很多流动人口虽有医保，却很难享受实惠。
　　《中国流动人口发展报告2013》指出，2011年动态监测调查数据显示，27.1%的流动人口在流入地享有城镇基本医疗保险，但参保率仍然较低。
　　流动人口参加流入地城镇医保受就业状态影响。参保率从高到低依次为外资企业（70%以上）、机关事业单位和国有企业（65%以上）、集体企业（50.5%）、私营企业（32.7%）、个体工商户（10.2%）。
　　流动人口参加城镇医保的区域差异显著，中西部地区的流动人口参保率明显低于东部沿海地区。2011年动态监测调查数据显示，东部地区流动人口享有城镇医保的比例达30.4%，中、西部地区这一比例分别为10.1%和15.5%。
　　《报告》还指出，大多数随迁的家庭成员，包括妇女、儿童、老年人，没有参加城镇医保、养老保险，加大了流动人口迁移的成本和风险。
　　■对策建议
　　对于保障流动人口医疗卫生服务的基本权益，提升流动人口的健康水平，《中国流动人口发展报告2013》提出：
　　——强化流动人口参保过程中的政府责任，增大企业的违规成本。政府在制定农民工医保政策时，要考虑到农民工患病后就医概率和费用承担能力较低的特点，可降低参保缴费门槛。同时可以借鉴国际经验，发挥行业协会自律的作用，加强对企业行为的约束，引导企业承担社会责任。
　　——建立流动人口医保转移接续的过渡机制。从实际看，城镇医保、新农合、城乡医疗救助分别由人力资源和社会保障、卫生、民政3部门管理。由于医疗保险经办系统不统一，阻碍了信息共享和能力提升。各地在缴费年限折算和互认、经办流程、最低缴费年限、个人账户处理等问题上缺乏统一，导致流动人口转移接续困难。从短期看，在过渡阶段，应建立健全全国流动人口医疗保险保障转移接续管理办法。对于跨省流动人口医保转移接续过程中由于地区差异而存在的资金缺口，中央财政应给予更多补贴支持。从长远看，应当整合现有的三大医疗保障制度，实现筹资方式、保障重点、报销比例和方式、资金管理模式的统一。由城乡间、城镇内分割的三元制度整合为区域统一的一元制，最终建立全国统一的国民健康保险制度，建立覆盖全体国民、面向广泛需求，自愿参与、保障不同、多层次、多元化的医疗保障体系。
　　——增强农民工参加城镇医保的能力和意识。很多流动人口目前健康状况较好，外出目的是追求短期经济利益，这使得他们在主观上不重视社会保障，参保意识不强。应按照强制参保原则形成制度约束，通过修改完善《社会保险法》，将医疗保障等社会保险的强制参保原则从法律法规层面上加以明确，保证医保对流动人口的全面覆盖；推出激励举措调动流动人口参保积极性，通过税费减免、政府补贴一定参保费用等方式引导企业为员工参保；激发流动人口参保的自觉性，通过整合宣传资源、创新宣传内容、扩展宣传渠道。强化流动人口的维权意识。
　　生殖健康教育匮乏
　　■“北漂”故事
　　“一个20多岁的打工妹，3年时间里来医院做了4次人流，子宫壁薄得我们都不敢再给她做手术了，但是前不久，她又来了。”北京市某妇幼保健机构妇产科李医生对记者说。
　　李医生回忆，女孩第一次到医院时，看起来稚气未脱，当时检查出有了40多天的身孕，便推荐她进行药物流产。
　　李医生心疼这个小女孩，就把她拉到一边，叮嘱她吃药和注意事项，女孩却有些不耐烦地说：“我知道，我已经做过1次了。”
　　李医生当时心里一惊，但为了让女孩以后好好保护自己，决定“吓唬”她一下：“你知道人流的后果吗？人流会导致很多妇科病，以后甚至可能生不出孩子，不怕吗？”女孩淡淡地回了一句：“人流有什么好怕的？”
　　李医生了解到，女孩在酒店做服务员，跟她同时进酒店工作的有10个女生，工作半年后几乎都有了男朋友，有的是老乡，还有的是网友。有男朋友后，她们就陆续搬出职工宿舍。说到同居，女孩显得很自然：“就是搭伙过日子呗。”
　　长期从事青少年性与生殖健康教育工作的青苹果之家讲师黄莉莉告诉记者，在她接触过的青少年怀孕事件中，外来打工的女孩居多，最小的才14岁。这些女孩中许多连最基本的性与生殖健康知识也不具备，因为她们从来没有正式接受过这方面的教育。“在发生性行为时并不清楚后果，只是因为‘别人这样做我也这样做’。有个女孩甚至认为事后服用凉茶就可以避孕，理由竟然是‘凉茶说明书上写着孕妇忌服’。”
　　黄莉莉同时了解到，也有不少男性打工者因为身处异乡，面临着巨大的生存压力，身体和心理肩负着双重压力，极易导致他们靠嫖娼来解决问题。而一些性交易场所的安全防范措施不足，许多人得了性病无法及时察觉，不愿或没有能力进行正规治疗，因而加重了病情，也使身边的人面临被传染的危险。
　　■数据支持
　　《中国流动人口发展报告2013》介绍了原国家人口计生委对未婚青年农民工生殖健康认知状况的调查。未婚青年农民工是指流动人口中年龄在16岁～30岁、农业户口、在外务工经商、目前处于未婚状态的群体。根据第六次人口普查数据和2012年流动人口动态监测调查数据推算，我国目前未婚青年农民工规模大约为3652万人。
　　健康调查数据显示，随着流动经历的增加，未婚青年农民工对婚前性行为的认可度也在提升，流动半年及以下、一年及以上、两年及以下、五年及以下、五年以上，对婚前性行为认可的比例分别为27.1%、25.5%、28.4%、34.5%、41%。有过婚前性行为的未婚青年农民工比例高达41.8%。
　　健康调查数据显示，未婚青年农民工生殖健康认知水平较低，知识储备不足，使得他们面临诸如婚前怀孕、性传播疾病感染和人工流产等多重生殖健康风险。36.3%的未婚青年农民工未曾在学校接受过生殖健康教育，这个比例比流入地未婚青年群体高16.2%；43.5%不知道紧急避孕，比流入地未婚青年群体高12.8%；29%认为婚检没有必要，比流入地未婚青年群体高11.5%；正确知晓艾滋病传播途径的比例仅为54%，比流入地未婚青年群体低16.5%。
　　健康调查数据还显示，女性未婚青年农民工面临更大的生殖健康风险。虽然女性在观念层面上生殖健康意识稍强于男性，但在实际行动层面，女性反而不如男性懂得保护自我，如仅有52.4%的女性知道如何紧急避孕，比男性低7.7%。女性还往往在婚前怀孕和婚前生育中承担着巨大的精神压力和经济压力，并且难以享受政策范围内计划生育生殖健康服务。
　　调查指出，我国当前的计划生育以及生殖健康相关服务，主要针对已婚育龄人群。而面向未婚人群，尤其是未婚青年农民工群体的生殖健康服务存在不足。
　　■对策建议
　　针对存在的问题，《中国流动人口发展报告2013》建议：
　　——在现有流动人口服务管理的工作内容中增加未婚流动青年生殖健康宣传教育的专题内容。根据未婚青年农民工对生殖健康服务的需求特点，普及生殖健康知识，开展相关培训：如制作并在用工单位向未婚青年农民工发放生殖健康知识宣传手册，满足其希望生殖健康服务隐蔽化、时间安排自由化的需求；卫生计生部门和用工单位合作，在针对新员工的岗前培训中，增加生殖健康教育和培训内容。
　　——卫生计生部门和用工单位、社区、医院合作，开辟专门的生殖健康咨询服务渠道，可以采取设置热线电话、短信平台、即时聊天工具、电子信箱、咨询门诊等形式，由卫生计生部门集中培训来自单位、社区和医院的工作人员，面向未婚青年农民工提供更详尽、更直接并有针对性的生殖健康咨询服务，帮助他们获得较为完备的生殖健康知识。
　　职业病维权弱势地位仍旧
　　■“北漂”故事
　　前不久，王某等十多名四川籍矿工给北京义联劳动法援助与研究中心打来求助电话。原来，他们曾在北京市房山区史家营乡煤矿当了近十年的采煤工人。每天在伸手不见五指的矿洞里干活，所谓的防护仅是一个薄薄的口罩，从来没有人告诉他们那黑黑的煤灰会给生命和健康带来什么印象。大家为了挣钱摆脱贫困，只知道不顾一切地多干活。然而，2010年煤矿被关闭，他们被全部遣散回乡。
　　此后，工人们还都在为失去了这样一份每月有数千元收入的“高薪”岗位而叹息不已。不料没过多久就陆续有打工的工友被诊断为尘肺病，其后越来越多的人前往医院就诊，竟然大多被诊断为尘肺，从1期到3期的都有。于是，陆续有工人结伴赶到北京“找说法”。
　　2011年年底，一批煤矿工作患病的老乡回四川，将政府解决职业病事件的情况告诉了老王。2012年春节后，老王约上这十多名当初一块干活的工友也返回北京，找到史家营乡政府，要求解决他们的职业病问题。然而乡政府的答复是此事已经完结，不再接受报名处理。他们又找到劳动部门和民政部门，希望能得到帮助，然而他们得到的答复是“找乡政府解决”。还有人答复他们，可以回到户籍地申请救助。直到现在，王某和他工友们的医疗和生活费用依然没有着落。
　　失去了工作能力的王某在电话里感叹：“像我们这样出门打工的，还谈什么职业防护，谈什么维权？现在只能等死了。”
　　■数据支持
　　根据国家卫生计生委公布的最新统计数字，2012年，我国30个省（区、市）（不包括西藏）和新疆生产建设兵团共报告职业病27420例，其中尘肺病24206例，尘肺病报告病例数占2012年职业病报告总例数的88.28%。目前尚没有针对农民工或流动人口职业病发病情况的统计数字，但是据了解，我国从事煤炭作业的工人中绝大部分为外来人口，尤其是一些非国有的煤矿。因此，尘肺病人中大部分都是流动人口，他们不仅是劳动防护最薄弱的人群，在发病的职业病患者中，他们的维权也需要面对更多的困难。
　　■对策建议
　　广东省职业病防治所所长黄汉林告诉记者，在当前的用工环境下，矿山、化工厂等有职业危害因素的企业往往把高危险性的岗位交由农民工或者外来务工人员承担，最为典型的就是煤矿，特别是一些私营的小煤矿。在这样的企业里，工人能得到的职业防护非常有限。因此，他们罹患职业病的风险特别高。
　　“不仅如此，对于流动人口来说，一旦出现职业病要维权的难度也更大些。”黄汉林解释说，“目前，职业病诊断的难度应该比过去降低了许多，劳动者可以选择在务工地和户籍所在点两个地方申请。对于劳动关系的认定，2011年12月31日公布执行的《职业病防治法》也做了对劳动者有利的规定。但是，对于保护流动人口这样重点人群的权益，法律仍有不完善之处。例如，对于流动人口来说，经常遇到的是打工的企业已经破产或倒闭了，这个时候想要找到索赔的主体就非常困难，劳动者的权益还是难以保障。”
　　《职业病防治法》第六十二条这样规定：“用人单位已经不存在或者无法确认劳动关系的职业病病人，可以向地方人民政府民政部门申请医疗救助和生活等方面的救助。”对此，黄汉林表示，这条法律是存在漏洞的，关键在于没有指定“地方人民政府”是指务工地的政府还是户籍所在地的政府。因为许多农民工难以提供完善的务工证明，工作所在地政府往往以“劳动关系无法确认”为由，将这些“无主”职业病人的救助责任推到户籍所在地的政府民政部门身上。然而，户籍所在地又往往是经济欠发达地区，那里的政府财力可想而知。因此，保障流动人口尤其是农民工的职业安全与健康仍然需要从法律法规上着手，建立明确可行、操作性强的法律体系。
　　“北漂二代”心理之困
　　■“北漂”故事
　　9月23日，在北京市东城区某心理咨询机构外，记者见到了刚刚接受完心理辅导的莉莉（化名）和她的姑姑。
　　莉莉的姑姑告诉记者，莉莉3岁的时候，父母带着她来到北京，开始了“漂着”的生活。到现在莉莉已经在北京生活15年了。莉莉和父母租住在通州区的平房民宅里，父亲是清洁工人，母亲每天起早贪黑地卖煎饼。从小，莉莉就过着居无定所的生活，她已经记不清总共搬过几次家，常常面对的是父母情绪的不稳定和收入没有保障。莉莉今年参加高考失利了。半年前，心理咨询师第一次给莉莉做评估时，显示是中度抑郁。
　　听着姑姑跟记者讲述，在一旁沉默了许久的莉莉开口了：“从小我就觉得自己和别人不一样。上学时，别人有爸爸妈妈接送我却没有，别的女同学有漂亮衣服和很好的文具我也没有。有的同学知道了我父母是外地打工的就嘲笑我。我觉得要比别人付出更多的勤奋和努力才能改变命运，可是我的学习却一直上不去。”
　　莉莉告诉记者，起初，遇到一些困惑时，她也愿意和爸爸妈妈说，可是得到的回应总是抱怨和不理解：“我们俩没日没夜地工作已经够辛苦了，你别没事找事。”“你怎么这么没用。”
　　莉莉在高中时就交了男朋友。除了需要找个人倾诉和爱护，还因为莉莉知道自己是怎么也不愿意回到农村去了的，万一考不上大学，找个条件好的城里人嫁了是自己唯一的出路。
　　莉莉举起她的左手腕，向记者展示了她曾经用小刀割后留下的一道道伤疤。“农村老家很陌生，可是这个城市也不是我的家。在北京，我没有固定的住所，没有朋友，和男朋友相处得也不顺利，没有人愿意真正了解我、关心我，只有在手腕上割下一刀一刀时，才能感觉到自己的存在。”莉莉异常平静地说。
　　■数据支持
　　2010年7月～9月，北京大学公共卫生学院社会医学与健康教育系对北京市海淀区从事建筑、餐饮、公共场所服务（包含洗浴、美容美发）等行业流动人口1483人，使用流调中心用抑郁量表（CES-D）对他们进行评定（抑郁评分≥16分界定为有抑郁症状），采用自行设计问卷调查他们的社会人口特征和劳动就业情况。结果显示，流动人口抑郁症状检出率16.5%，未婚者的抑郁发生率（20.7%）高于已婚者（9.0%）。相关因素为性别、婚姻、职业、主动寻求健康知识、工作环境存在有害健康因素。
　　该调查还发现，在流动人口群体里，年龄小于25岁青年组（二代流动人口），抑郁状态最严重，占20.8%。
　　■对策建议
　　“圆梦女孩志愿行动”专家组成员、昭良心理机构心理咨询师李晓云说，一些新生代流动人口在城市出生、长大，现在让他们回农村可能已经不适应了。但是，这些孩子虽然出生和成长在城市中，却没有能很好地融入城市。
　　他们的父母大多数都忙于体力劳动工作，他们通常住在简陋的环境里，面临的是家长工作不稳定、家庭收入不均衡。成年后，还要面临婚恋生活和自身发展等方面的多重困难，容易心理失衡，如果得不到及时有效的疏导，极易产生抑郁、焦虑、强迫等心理问题和精神疾病。另外，心理不平衡，归属感缺乏，影响流动人口的行为选择，甚至出现违法犯罪的行为。
　　李晓云认为，应从心理健康和社会支持角度，加强对新生代流动人口的心理辅导，在流动个人口聚集的社区或企业、流动儿童聚集的学校，通过定期开展心理讲座，开设心理咨询室，培养社会工作者心理咨询队伍，聘请心理咨询师开展咨询等途径，对其进行心理健康干预。
　　除了学校教育以外，家庭教育对于孩子心理的健康成长更是起到不可忽视的作用。例如有些家长自身还在面对融入城市适应环境的问题，面对生活压力，本身就觉得自己“低人一等”，在教育孩子的时候会把这种想法灌输给孩子，会加重孩子的自卑心理。因此，应指导其父母掌握正确教育孩子的方法。
　　最关键的还是社会保障系统的建立，让流动人口与流入地人口一样享有教育、医疗保障、社会保障等全力，给流动人口更多的安全感，让他们踏实地生活，消除心理疾病的诱发因素。

（责任编辑：秋彤）