编者按：延伸护理服务的内涵是什么，该如何规范实施，对这些问题，目前我国尚无统一规范和要求，已经开展延伸护理服务的医院也都是在各自探索。继9月2日本版就延伸护理服务做专题讨论后，本期我们请来“圈儿内”专家，围绕延伸护理服务能给患者带来什么、发展延伸护理还需要克服哪些困难和障碍等继续展开讨论。
　　特邀嘉宾
　　湖南省肿瘤医院副院长  谌永毅 
　　首都医科大学附属北京友谊医院护理部主任  郑一宁
　　复旦大学附属中山医院护理部副主任  高丽萍
　　四川大学华西医院日间手术中心护士长  戴  燕
　　河北工程大学附属医院护士  王永凤
　　清华大学医疗管理研究中心研究员  黄  燕

　　管好患者出院后健康问题
　　谌永毅  医疗资源紧张是目前很多国家都面临的问题。不少国家也都在积极寻求有效措施加以缓解，如美国、英国等国家积极探讨出院计划、个案管理、过渡护理等多种方式，做到对患者的全面关注，以减少患者再入院次数。我国医疗资源紧张、医疗费用激增更加突出。延伸护理就是调动医院、社区和家庭等多方力量，共同给患者提供多方面、连续性服务。
　　戴  燕  四川大学华西医院日间手术中心对1000多位出院患者回访发现，40.9%的患者认为自己的医学护理知识比较缺乏，50.3%的患者担心回家后出现并发症得不到及时处理。
　　的确，对那些术后次日就要出院的患者，由于脱离严密的医学观察，且患者还可能出现难以预料的病情变化，加之部分患者术后仍需维持一定的治疗，尽管日间手术中心的快速康复护理团队为他们提供了术后护理指导和随访服务，但还是难以完全解决极个别患者或家属接受指导和进行自我护理能力有限的问题。这样就需要把院内护理的服务链延伸到社区和家庭。
　　高丽萍  在优质护理进入的延伸拓展阶段，我们认识到，真正让患者得到优质的、全方位的无缝护理，不仅仅是患者住院期间提供优质的责任制护理，作为优质护理示范医院和公立三级甲等医院，还应起到一个专业龙头作用，带领二级和一级医院共同提升护理质量，真正造福患者。
　　郑一宁  《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》提出，建立和完善以机构为支撑、居家护理为基础、社区为依托的长期护理服务体系。患者从医院回到家中，面临着生活习惯的改变、设备更替、生活质量需求高等多种问题，三级医院对于患者的照护，应该对患者的整体情况进行评估，为居家护理打下基础。对具有较高再入院率或出院后对医疗性护理仍有较高需求的患者，将住院护理服务延伸至社区或家庭，帮助患者解决转院或出院后的健康问题，确实很有必要。
　　黄  燕  院外护理服务的需求有多少、有多细，延伸护理的服务链条可以就有多长。
　　需突破这些瓶颈
　　黄  燕  目前我国护理行业存在三大问题，一是各类护理岗位职责难以界定，二是护理服务定价过低，难以调动护理人员工作积极性，三是训练有素的护理人才匮乏。只有解决好这些问题，延伸护理才能更好地实现。
　　王永凤  现有护理人力资源严重不足，护理工作负荷不断加大，护理人员身心疲惫，导致在延伸护理实施过程中，存在不能及时回访，回访信息不准确，坚持性、连续性不足，服务意识差等问题。要保证延伸护理服务可持续，医院可以考虑专门成立出院患者服务中心，及时向患者提供医疗护理服务信息。同时医院其他部门还应及时给予支援，各系统都要参与延伸服务。
　　谌永毅  延伸护理多是凭借经验开展，不可避免会有“短板”现象。如医护人员参与率低，缺乏规范化的延伸护理流程，未建立规范的收费标准等。这就需要在循证证据的基础上，探索更有实用价值的患者延伸护理实施方案。国家层面也应尽早出台相应指导方案，推动将优质护理服务延伸至社区、家庭，帮助出院患者解决实际问题，减轻医院的资源压力。
　　与社区合作至关重要
　　郑一宁  在患者住院期间，护士在对患者进行健康教育时，可以提前将不同病情患者居家护理的注意事项告知患者，这样可以让患者在住院期间就可以有针对性地学习和接受回家后的护理措施。另外，三级医院与社区建立联系十分重要。三级医院的护士具备较强的专业能力，可以定期下到社区，就社区护士如何与患者有效沟通，改变患者不良生活习惯等专业技能知识进行沟通和培训，帮助社区患者减少危险因素。友谊医院目前已经完成了多批次对合作社区医院护理人员的培训，在了解患者生理和心理需求、增加自我防护措施等方面，收到了较好的效果。
　　高丽萍  复旦大学附属中山医院护理部与社区服务中心的护理人员多次进行座谈，了解到社区卫生服务中心护士的学历结构、职称现状和学习晋升需求，特别是了解到社区尤以老年人为主的心内科、神经内科、呼吸科、消化科等慢病护理知识技能需求量大，还发现社区卫生服务中心护士学习依赖服务中心自主培训，内容局限，程度较低。护理部经过充分评估与讨论，制订了一个全面的支援计划，包括提升社区护士知识技能的护理讲座、为社区慢病居民进行护理讲座和指导、对特殊患者的出诊和会诊以及社区护士进入中山医院的进修培训。
　　戴  燕  在保证患者到社区医院后的医疗护理质量方面，华西医院日间手术中心做了两项工作：一是对合作社区的医护人员请进行为期六周的专业培训，以提升他们处理问题的能力；二是日间手术中的医护人员定期到各个社区进行随访，对患者的后续治疗和护理进行现场指导，从而实现了日间手术患者出院后的双重管理。
　　在此模式中，社区卫生中心实现了与华西医院的双向转诊。患者需要做日间手术的，可通过社区医生介绍到华西医院检查，预约手术，手术后转回社区；术后患者需要到华西医院复诊时，社区医生为其预约，方便患者复诊。在该项目的探索实践中，目前已确定腹腔镜胆囊切除术、大隐静脉曲张结扎术、疝气修补术、痔瘘手术4个可与社区进行转诊服务的病种。今后，随着社区医务人员医疗服务水平的提高，将会有更多病种被纳入双向转诊范围。
　　链  接
　　破题各有高招
　　戴  燕  华西医院推出“日间手术患者医院社区一体化医疗护理服务”。在这个模式中，患者在华西医院日间手术中心完成手术，经评估认为安全可以出院后，患者资料将转回到离自己住所最近的社区卫生中心，由社区医护人员继续为患者提供相应的治疗与护理。服务内容包括术后健康指导、手术伤口护理指导与病情观察等，极少数需要输液或住院观察的患者，可在社区医院继续住院治疗，治疗方案由华西医院制定。
　　谌永毅 根据不同病种患者的实际需要，湖南省肿瘤医院成立延伸护理中心，建立患者俱乐部、临床心灵关怀部，通过电话回访、短信提示、家庭访视、网上健康教育、专病义诊，并定期进行医患联谊活动等多种方式，及时为患者解决疾病康复中的问题。
　　高丽萍  中山医院护理部的骨干根据社区护理以老年人为主要对象的特点，制定实施针对社区护理的年度培训计划。同时建立电话和上门护理会诊制度，解决社区护理的燃眉之急和疑难问题。如社区护士从未遇到过插口咽管的患者，我院护士长就利用下班后后时间，专程前往社区卫生服务中心给护士们示教。护理部还组织安排社区护士分批次轮流到医院参观学习新技术、新业务，拓展他们的知识面，帮助他们提升技能。
　　王永凤  河北工程大学附属医院定期进行电话随访并登记，了解患者出院后状况，指导正确的生活方式、家庭护理方法、康复功能锻炼方法，提供心理疏导，并解答患者提出的疑问。为出院患者建立健康档案，根据患者不同阶段进行追踪回访，促进患者康复。
　　（本报记者颜秋雨  廖志林  李湛祺  通讯员陈惠芬整理）

（责任编辑：秋彤）