□ 赵春杰

    抗心率失常药
　　心律失常是引起各种心脏病病死的主要原因之一，尤其在心力衰竭、心肌缺血或心肌梗死时，心律失常的发生率、病死率更高。因此欲使心血管疾病总的病死率下降，必须降低心律失常的病死率。由于抗心律失常药物疗效有限并且不良反应大，抗心律失常药物应用不当病死率反而上升，因此，如何安全地使用抗心律失常药物是临床医生需要迫切解决的问题。
　　所谓安全地应用抗心律失常药物就是要尽量避免上述的不安全因素，主要应从以下两点着手：首先要做好心律失常的评估。包括两方面，一是心律失常的识别，这是最重要的，特别要鉴别是否为恶性心律失常；二是心律失常该不该药物治疗，对于既无直接相关的临床症状，也无直接或潜在的预后意义的心律失常，不必盲目使用抗心律失常药物。临床上导致明确与之相关的症状和(或)具有潜在或直接导致心脏性猝死危险的心律失常(恶性心律失常)才需要干预。
　　其次是选择合适的抗心律失常药物。大多数心律失常只是在疾病发展过程中的一种并发症，所谓的抗心律失常其实也只是一种对症治疗，所以在心律失常治疗中更强调病因治疗。改善产生心律失常的基质如重在改善心肌供血、纠正心力衰竭、改善血流动力异常等，比治疗心律失常本身更重要。同时还应积极纠正或改善AAD的应用环境，有些危险因素是不可避免的，但是有的却是可以纠正的，如电解质紊乱等。对危及生命的心律失常，药物选择主要考虑有效性，对改善症状的心律失常治疗，主要考虑药物的安全性。近些年来，基于抗生素联合应用的成功，临床医生开始探索抗心律失常药物的联合应用，进而达到合理用药的目的。联合药物疗法是根据AAD的电生理作用具有相加性或协同性这一假设，针对心律失常的发生机制采用联合方案可能获得治疗成功而提出。其原则是：如在抗心律失常治疗中应用某一药物尚有疗效，则应尽量避免联合用药；联合用药避免同一类药物同时应用；避免作用或不良反应相似的药物同时应用；联合用药时应减少各药的剂量。Ⅰ类药物由于电生理作用相似，Ⅰ类药物之间很少相互联用。β受体阻滞剂的主要作用是拮抗儿茶酚胺，其与Ⅰ类药物联用治疗室性快速心律失常疗效较好。溴苄胺可与利多因或普萘洛尔（心得安）联用治疗室性心律失常，其疗效较单一药物为好，且无明显不良反应。目前胺碘酮加美西律治疗快速室性心律失常已在临床应用中显示出一定疗效，但两药均需减量。胺碘酮与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂合用，有引起缓慢性心律失常的危险，故不主张合用或应慎用。维拉帕米或硫氮酮与普萘洛尔联合可治疗快速室上性心律失常，但由于二者均具负性肌力作用及抑制房室传导和抑制窦房结的功能，故应慎用。因为慢性心力衰竭患者需应用β受体阻滞剂，当出现恶性心律失常时可以应用胺碘酮。虽然几乎所有AAD均具有负性肌力作用，但在心功能正常情况下AAD引起心功能障碍的机会很少。从小剂量开始，逐渐增加剂量，联合使用时应扬长避短、趋利避弊、合理配伍，同时应做好密切的临床观察及Holter监测。
　　抗心绞痛药
　　心肌血氧供需失衡和血栓形成是导致心绞痛的重要病理生理机制。影响心肌供氧的因素包括冠状动脉阻力、灌注压、侧支循环和心室舒张时间，以冠状动脉阻力影响最为重要。当心肌供氧不足或心肌耗氧量增多时即可导致心绞痛发作。因此，治疗上的主要途径是“开源节能”，即增加心肌血氧供应，降低心肌耗氧。目前符合这种要求的药物主要有三类:β-受体阻滞剂、硝酸酯类和钙离子拮抗剂。
　　β-受体阻滞剂  常用普萘洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍他克乐)等药物。可选择性地抑制心肌β受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，血压下降；心肌耗氧量减少。β-受体阻滞剂是由于β受体的阻滞使α受体张力相对增高，从而使非缺血区血管收缩，这一作用可能对抗血管扩张后的窃血作用。主要适用于有慢性肺部疾患、长期吸烟、哮喘、周围血管病变和胰岛素依赖性糖尿病的患者。临床应用普萘洛尔治疗稳定及不稳定型心绞痛，可减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用。对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围。普萘洛尔不宜用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的β受体被阻断后，受体占优势，易致冠状动脉收缩。不良反应多为平滑肌痉挛、心动过缓、侵入中枢。哮喘及有哮喘史者、严重抑郁症者应禁用。心脏选择性制剂也仅能在监测下使用。使用本类药物应从小剂量开始，逐渐停药。
　　硝酸酯类  常用硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯(消心痛)、单硝酸异山梨醇酯(长效心痛治、异乐定、鲁南欣康)。口含：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、单或二硝酸异山梨醇、硝酸戊四醇酯；静脉：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯；吸入：亚硝酸异戊酯、硝酸异山梨醇酯；皮肤：亚硝酸异戊酯、硝酸异山梨醇酯。临床上对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预防发作。对急性心肌梗死不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗死面积缩小，但应限制用量，以免过度降压。硝酸酯类是静脉和动脉扩张剂，以扩张毛细血管后静脉作用最显著，对小动脉和较大冠状动脉也有明显舒张作用。硝酸甘油能降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量。不良反应多为血管舒张作用所继发。如短时的面颊部皮肤发红；而搏动性头痛则是脑膜血管舒张所引起；有时出现体位性低血压及晕厥；眼内血管扩张则可升高眼内压。剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性反使耗氧量增加而加重心绞痛发作。超剂量时还会引起高铁血红蛋白症。
　　钙通道阻滞剂  常用药物有硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林及普尼拉明等。钙通道阻滞剂主要是阻滞钙离子的细胞内流，使心肌收缩力降低，血管扩张；解除冠状动脉痉挛；减慢心率；对抗缺血引起的心肌细胞内钙超负荷。二氢吡啶类具有较强血管扩张作用，而对心功能抑制最少，故心功能减退者适用，但本类药物由于周围血管扩张致心率增快、浮肿，并有报告认为可能引起心肌窃血现象，且不抑制心肌收缩，最终并不引起心肌氧耗量降低，因此硝苯地平并非心绞痛治疗的理想药物。维拉帕米可引起传导和收缩抑制，有抗心律失常作用。减慢窦房结的活动，对窦房结功能不正常或有明显房室传导阻滞者忌用。
　　（续完）

（责任编辑：秋彤）