王 岳

　　无论是跨国制药公司的在华“贿赂门”，还是陕西富平县妇幼保健院医生的涉嫌贩婴案；无论是中国医师协会表示将启动医生“黑名单”制度，还是一热再热的医生自由执业话题，都凸现了卫生法制建设的紧迫性。而卫生法制建设的当务之急，应是加快《中华人民共和国执业医师法》的修订。
　　建立
　　医师终生禁业制度
　　禁业是对职业人群（例如医师、律师、会计师、资产评估师等）最为有效的约束机制。这种行政法上的资格处罚，往往比传统的罚款方式更为有效。对比一下《执业医师法》和《律师法》：《执业医师法》第十五条的规定，受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止两年以上的可以申请注册；而《律师法》第九条规定，被开除公职或者被吊销律师执业证书的，不予注册。显然，我国律师法设立有“终生禁业机制”，而执业医师法则没有设立此种惩罚性机制。哪些医务人员的行为应该被纳入终生禁业范畴，这是立法应当重点考虑的。
　　第一类是与职务关联的刑事处罚禁业。医师因工作而触犯《刑法》受到刑事处罚的，应属禁业范畴，除了医疗事故罪外，还可能涉及非国家工作人员受贿罪、妨害传染病防治罪、非法进行节育手术罪、非法组织贩卖器官罪、拐卖人口罪等。
　　第二类是与职务无关的刑事犯罪禁业。医师不是因为工作而触犯《刑法》受到刑事处罚的，应仅将故意犯罪纳入禁业范畴，过失犯罪不应该禁业。如医师发生交通事故造成严重后果，触犯《刑法》构成了交通肇事罪，但对其并不禁业。
　　第三类是与职务相关的违法行为禁业。医师因工作而违反卫生管理法律、法规受到行政处罚的，应仅将故意违法纳入禁业范畴。而过失违法不应该禁业。这样，对一些社会民愤较大的医疗违法行为但又可能不构成犯罪的，便可对其实行禁业处罚。如滥用药物导致患者伤残死亡、随意扩大适应证手术、未尽告知而实施人体试验、多次收受金额较大的商业贿赂或红包的，在医疗过程中体罚、虐待患者的，违反法律法规进行非医学需要的胎儿性别鉴定或人工终止妊娠等等，理应受到禁业处罚。
　　建立
　　医师兼职执业制度
　　《执业医师法》应该规范“医生走穴”行为，建立有序的“兼职执业”制度。在医改的大背景下，很多省先后颁布了一些关于允许医生多地点执业的文件，但是效果并不好，因为这种政策层面的文件从来都缺乏执行力。加之三级医院管理者唯恐医生种了人家的田荒了自家的地，所以基本上都把医务人员管得死死的。
　　借鉴国际经验，我国在《执业医师法》修订中应明确：①对兼职医师实行准入制度。明确具有7年以上临床工作经验的执业医师，才有资格申请成为兼职医师。省、自治区、直辖市执业医师协会对具有资格的执业医师进行考评，允许其在本省、自治区、直辖市内进行兼职执业，且每名兼职医师最多在邀请他的医疗机构中选择5家进行兼职执业。医师协会应每年进行兼职医师的年检考核，凡是治疗成功率、死亡率或并发症率达不到本省、自治区、直辖市执业医师协会制定的标准，均不予年检。
　　②设立邀请医疗机构的标准。由各省、自治区、直辖市卫生主管部门，根据本地情况确定可以邀请兼职医师的医疗机构条件，比如该医疗机构的技术力量、医疗设备等软硬件条件，这样才能保障兼职医师的医疗服务质量。
　　③由执业医师协会要求兼职医师和医疗机构签订兼职协议并进行备案管理。在协议中明确兼职医师与医疗机构的法律关系以及法律责任的承担方式。
　　④兼职医师必须在受聘医院购买医师责任险，将相关证明提交医师协会备案。
　　⑤兼职医师所取得的收入要透明化，不得私下交易，应由邀请医院或兼职医师所在医院代缴，同时接受税务部门的监督。
　　⑥建立有效的退出机制。凡是在兼职过程中，因兼职行为造成本单位或其他受聘单位发生医疗事故的，暂停其兼职医师资格。
　　重塑
　　医师考试注册程序
　　根据现行《执业医师法》第二章考试和注册的规定，医学院校毕业生必须在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年后，才有资格参加执业医师资格考试。通过考试的，取得执业医师资格。取得医师资格后，才可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册，取得合法执业权。
　　该规定有以下问题：①有的医院接受了医学院校毕业生后，屡次医师资格考试无法通过，而不知如何安置工作。②有的医院提出试用期一年，未通过医师资格考试即解除劳动合同，但是实际上医师资格考试成绩公布之时，往往毕业生已经过试用期而转正了。③有的毕业生还质疑医院试用期一年的合法性，因为在《中华人民共和国劳动法》、《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《国营企业实行劳动合同制暂行规定》中，都有关于“试用期最长不得超过六个月”的禁止性规定。④有的毕业生毕业后并未直接进入医疗、预防、保健机构，但是在工作一段时间之后，当其再想重新回到医疗、预防、保健机构工作时，却发现往往这些单位都以其非应届毕业生、又没有执业医师资格证书为由，将其拒之门外。
　　建议在《执业医师法》中规定：①具有高等学校医学专业本科以上学历，可以参加执业医师资格考试。②适用前款规定的学历条件确有困难的地方，经国务院卫生行政部门审核确定，在一定期限内，可以将学历条件放宽为高等院校医学专业专科学历。③具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历, 可以参加助理执业医师资格考试。④医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。⑤取得执业医师资格，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中工作满一年的，可以向所在地省、自治区、直辖市医师协会申请注册。⑥取得执业助理医师资格，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满两年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满5年的，可以向所在地省、自治区、直辖市医师协会申请注册。
　　建立
　　医师治疗豁免权制
　　在通常情况下，医师的一般权利常服从于患者的权利，是实现患者自由、自治的基本要求。但在极其特定的情况下，需要限制患者的自主权利，实现医生的意志，以达到完成医生对患者应尽的义务和对患者根本权益负责的目的，这种权利就称为医生治疗豁免权。在救生员、消防队员等很多职业者中都存在这样的权利。《执业医师法》应该规定，紧急情况下医师具有医疗干预的特权，并可豁免因为抢救而发生之不利后果，除非存在故意或重大过失、过错。
　　另外，《执业医师法》应明确，不得将医师技术性过错作为医院内部或外部的考评指标。《医疗事故处理办法》将医疗过失分为技术性过失和责任性过失。但是2002年《医疗事故处理条例》出台，以前技术性过失和责任性过失的分类方法被以“有重叠、不好界定”为由取消了，这使得医疗过错成了“一锅糊涂粥”。实际上，技术性过失和责任性过失的分类方法确实不妥，但是应该修改而不是废除。
　　从逻辑上讲，首先应该将医疗过失扩展到医疗过错，因为临床中确实存在由于间接故意或直接故意导致患者伤残的问题，例如过度滥用限制使用的抗生素导致患者伤残。其次，应该将医疗过错分成两类：技术性过错和非技术性过错。对于技术性过错，我认为应该弱化行政处罚，强化经济补偿，甚至于可以免除行政处罚，而主要通过经济手段给予医生警示和告诫。但是，对于非技术性过错，应该纳入上述禁业机制处理。（作者单位：北京大学医学人文研究院）

（责任编辑：秋彤）