复旦大学附属中山医院心外科 孙晓宁

　　对青年医生而言，能否接受科学、规范、全面的继续教育，对于今后的从医生涯至关重要。本期我们请来两位青年医生结合他们在国外的见闻谈谈对医生培养的看法。
　　医院建立了资助青年医师出国项目，资助所有想出国的青年医生出国学习。我正是得益于此培养计划到美国哈佛大学学习，开阔了视野，也大致了解了美国的专科医生培养，管中窥豹，供各位同仁参考。
　　以心胸外科的专科培养为例。心胸外科的专科医师培养是在医学院毕业之后，先完成5年的大外科培训，再进入心胸外科的专科培训，相当于国内在取得外科主治医师之后，才进入心胸外科的培养体系，一般是3年。多数心胸外科医生在进入专科培养之前，还要完成1～2年，平均1.7年的实验室培养，称之为“Research Fellow”，以增强学术能力和背景。所以，一位心胸外科医生从本科18岁算起，最少需要本科4年，医学院4年，大外科5年，实验室1～2年，专科培养2～3年，总共16～18年的培训。
　　美国的专科医师培训有医学会督导和监管，根据全国的供需来确定名额，培训有行业标准，有规范，有要求，有不同于我们的特点。
　　心胸外科的专科培养严格限制人数，保证接受培训的医生的工作量和工作时间，从而保证培训的质量。记得当时在中山医院接受心脏外科培训时，已经觉得比其他医院和科室要苦﹑要累，可是和美国的医生训练相比还不算苦。在美国，培训期间的培训生称之为“surgical fellow”，是临床工作的主力，参加病人的术前准备﹑手术和术后处理，参与值班和急诊会诊与手术。医生平均每周工作时间在100个小时以上，现在考虑到保护医生健康的需要，美国医学会硬性规定为80小时，但是多数医生平均工作时间仍然超过这个数字。每三天要值一次夜班，而且值完夜班后第二天不能休息，还要接着参加手术。美国的外科病人相对国内的外科病人来说，八九十岁做手术的很常见，占到整个手术量的20%。病人合并症多，没有合并症的患者倒是少数。处理这类患者自然要有更全面的知识，更多的工作量。
　　培训期间是要主刀手术的，主刀数量也有明确规定。特别要说的是在手术的时候，高年资的“fellow”几乎是全程主刀，上级医师站在第一助手的位置，只在关键的地方或不满意的地方亲自动手。我想这得益于这些fellow经过普外科的培训，手术基本功非常扎实。我曾见到一个韩裔的女孩，在哈佛大学附属麻省总医院做完外科培训后，到费城宾夕法尼亚大学心脏外科来做心胸外科的fellow。她上班的第一台手术是成人Fallot四联症，虽然是第一台手术，但得益于良好的基础，上级医生一点就通，很顺利地完成了手术。看得出她训练有素，出手不凡。
　　培训医生期间，每做一台手术都要登记上报美国心胸外科学会，因为根据规定，要求专科医生每年最少需要主刀完成125例心脏外科手术，3年要主刀375例手术。这边的fellow几乎主刀所有的心脏外科常规手术。培训即将结束的医生也常常主刀心脏移植、主动脉瘤、主动脉瓣膜成形等高难手术，这些手术在国内即使是较大的医学中心，开展得都是不多的。这就是为什么美国的医生一旦培训结束，都能独当一面，独立开展工作，独立管自己的病人，不太需要再由高年资医生来指导的缘故。主刀医生之间没有隶属和带教的关系，有不懂的地方当然可以请教更有经验的医生，美国医生相互之间没有经济联系，关系宽松，所以相处较为融洽。
　　培训过程中，不是仅仅跟随一个人手术，而是跟随这个科室所有的医生手术，学到所有医生的长处。由于培训结束后，绝大多数毕业生都不会留在培训单位，故彼此之间没有竞争关系，上级医生也会尽力去教会学生，将自己尽可能多的本领教授出去。
　　美国的专科医生培训结束以后就独立执业。经过3年高强度的正规的理论和临床实践的培训，完成了由铁到钢的质变。经过培训的医生找到工作就是主治医生（Attending Doctor），相当于我国的主任医师或副主任医师层次，所以每位医生都很努力，尽量把工作做到最好，因为以后找工作都要靠上级医生的推荐。
　　我们现在在中山医院实行的住院医师培养或专科医师培养制度，是非常好的实践，但是，相关的配套设施如医学会的监管和培训医生的待遇等还需要完善。我们的医学教育的改变只能是我们社会改革开放的一部分，不可能脱离社会现实去实现。医疗行业作为社会组成的一部分，只能通过改革开放的联动来实现。当然，医学的改革也只能通过医疗行政管理相关人员﹑医院﹑医生来推动，哪怕是一小步，也是有意义的。

（责任编辑：秋彤）