□ 张献怀 解放军总医院第一附属医院

　　脑卒中具有高发病率、高致残率的发病特点，我国每年新发脑卒中患者约200万人,其中11%～55%的卒中患者会出现慢性疼痛，如肌肉骨骼痛、肩痛、痛性痉挛、头痛及脑卒中后中枢性疼痛等，医学上把这种卒中后的疼痛称为卒中后疼痛综合征。
　　原因和症状
　　脑血管外科专家、解放军总医院第一附属医院神经外科主任张志文教授说，卒中后疼痛综合征发生机制目前尚不明确，临床观察发现多数患者不论给予正常或异常温度或刺激，均会表现出反应过度或反应迟钝，故有学者认为此病可能是由内侧丘系传导通路中有抑制功能的纤维受损、对刺激反应的抑制作用减弱引起的。
　　研究发现，造成卒中后疼痛综合征的关键因素并不是脑卒中的范围大小，更重要的因素是脑卒中的部位，常见的能够导致卒中后疼痛综合征的部位包括：延髓背外侧、丘脑、内囊后肢、中央后回的皮层或皮层下，其中延髓背外侧和丘脑最常见。1995年，Andersen等随访191例脑卒中患者，发病后1个月、6个月和12个月时疼痛综合征的发病率分别为4.8%、6.5%和8.4%，主要卒中部位是延髓和丘脑。1999年，MacGowan等报道延髓背外侧脑梗塞患者中疼痛综合征的发生率高达25%。疼痛综合征通常发生在不太严重的缺血性卒中病人，且年龄偏低者发病率高，男性比女性更为多见，一般不是在脑卒中后立即出现，大多会发生在脑卒中后3～6个月。
　　张志文说，卒中后疼痛综合征临床表现复杂多样，累及的范围一般较大，常常累及半侧躯体或半侧头面部。如果脑卒中部位在丘脑或内囊后肢，疼痛可能会出现在卒中对侧整个半侧身体，包括头面部和躯干。如果脑卒中部位在延髓背外侧，可能表现为脑卒中同侧头面部和对侧躯干的疼痛。卒中后疼痛的性质可表现为烧灼样、刀割样、钻凿样、撕裂样、压榨样等多种性质，这些痛感可以单独出现，也可以多种痛感合并存在。其中，烧灼样痛最为常见，超过60%的卒中后疼痛综合征患者会出现烧灼样痛，有时会合并1～2种其他性质的疼痛。其疼痛常呈弥漫性，说出准确的定位，剧痛常使患者难于忍受。卒中后疼痛绝大多数持续存在，而且随着病程的延长，有进行性加重的趋势。此外，多种因素可以使卒中后疼痛在持续存在的背景上，出现阵发性疼痛加剧，例如情绪变化、肌肉收缩、肢体运动、冷热刺激，甚至触摸、风吹等因素，就能够诱发疼痛或加重疼痛。
　　卒中后疼痛综合征除了疼痛以外，几乎都会伴有其他神经系统阳性症状和体征，最常见的是感觉异常如感觉减退和感觉过敏，其他还可能会出现肢体瘫痪、共济失调、吞咽呛咳、声音嘶哑、复视、失语、锥体束征阳性等。
　　张志文认为，卒中后疼痛综合征不是一种独立的疾病，而是由多种因素引发的一系列临床症状，有病理的因素，也有精神心理的因素。卒中后疼痛综合征会给患者造成沉重的精神压力，严重影响患者的生活质量，应引起社会特别是医生的高度关注，区别情况给予积极治疗。
　　常用治疗方法
　　张志文说，随着传统医学与现代医学的融合和多学科的交叉，治疗脑卒中后疼痛已经不再局限于某一种疗法，必须采取综合治疗方法。目前常用的治疗方法有药物治疗、中药内服外用、心理支持、康复、针刺以及外科等手段。常用的治疗药物包括三环类抗抑郁药，抗惊厥药及阿片类药物。三环类抗抑郁药是治疗神经病理性疼痛的一线用药。研究证明抗惊厥药中的加巴喷丁和普瑞巴林对中枢痛和外周神经痛均有效，且耐受性好。阿片类药物由于其戒断症状严重，一般不作为一线用药。普瑞巴林是唯一被批准用于中枢和外周神经病理性疼痛的药物，可以有效缓解脑卒中后神经痛，同时还可以改善患者睡眠质量。近年来，运动皮层电刺激术逐渐开始用于治疗这类疼痛，并取得了较为满意的镇痛效果。
　　中医认为脑卒中后引起的疼痛，多为气滞血瘀、瘀血阻络，主张以祛瘀通络、行气止痛为主，通过中药的内服加外用，舒筋活络、化瘀止痛。对于局部的疼痛如肩手综合征可进行按摩、针灸等。对于心理精神因素引起的疼痛则可通过心理疏导和心理暗示的方法进行治疗。
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    8种人赶紧筛查脑卒中
　　“脑卒中”俗称中风，近年来发病率不断增高，日渐年轻化，其罪魁祸首就是不健康的生活方式，值得大家警惕。如何尽早抓住脑卒中这个潜伏在身边的凶手？高危人群一定要及时做筛查。
　　以前脑卒中危险因素有8个，而如今则细化为“4+12”，共16分危险因素。在这8个危险因素中你只要具备1个，就应该做筛查：血压达到或超过140/90毫米汞柱；房颤或瓣膜性心脏病；吸烟；血脂异常；糖尿病；体育锻炼很少；明显超重和脑卒中家族史。
　　新细化的4项主要危险因素和12项一般危险因素中，你如果有两项主要危险因素符合，或1项主要危险和两项以上一般危险因素符合，或者以前有过脑卒中/短暂性脑缺血发作，都应该进行脑卒中筛查。4项主要危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病及年龄超过50岁。12项一般危险因素：房颤、心脏病；呼吸睡眠暂停；脑卒中家族史；吸烟；大量饮酒；缺乏运动；膳食中油脂过多；肥胖；男性；牙龈经常出血、牙松动、脱落；缺血性眼病和突发性耳聋。
　　筛查的正确步骤应是，在脑卒中门诊做完危险因素评估，如有必要，再做血常规、血生化十项、同型半胱氨酸、凝血四项、血沉、糖化血红蛋白，以及脑血管超声、心电图等检查。查完后如有需要，再做脑血管CT、核磁共振、脑血管造影等。
　　综合两方面的筛查，确诊为脑卒中高危人群且危险系数较高的病人，要接受药物干预和生活指导，危险系数较低的病人可以只进行饮食、运动方面的调整。确诊为脑卒中高危人群的病人要定期去复查。普通病人３个月一次，接受药物干预的病人则每半个月或１个月一次，医生将根据药物的副作用调整用药。（□ 毕齐  北京安贞医院神经内科）

（责任编辑：秋彤）