——专家谈我国病毒性肝炎控制难点

□ 本报记者　朱国旺

　　在不久前由中华医学会肝病学分会、清华大学、杨森制药共同启动的主题为“创新引领，共抗肝病”的公共健康日上，专家表示，乙肝和丙肝是我国目前较为突出的公共卫生问题，虽然在母婴控制等方面取得了很大成就，但在控制丙肝传播、抗病毒药物治疗等方面，我国仍然面临较大挑战。
　　丙肝发病率上升，就诊率低
　　尽管我国在病毒性肝炎控制方面取得很大成就，但在有些方面还需要继续努力。中国疾病预防控制中心副主任梁晓峰表示，我们还有很多事情要做，首先是要加强乙肝和丙肝的监测工作，发现感染乙肝和丙肝病毒危险因素；其次是加强对乙肝病毒感染的母婴阻断，保护更多的新生儿；第三是探索成人、高危人群的免疫策略，开展成人乙肝疫苗接种。
　　据介绍，对于丙型肝炎，2006年的调查表明，我国一般人群的丙型肝炎抗原阳性率为0.43%，推算我国一般人群中约有540万名丙肝病毒感染者。加上其他像艾滋病患者、接受血液透析的患者等高危人群，我国约有1000万名的丙型肝炎病毒感染者。中华医学会肝病学分会名誉主席庄辉院士说，在农村地区，丙肝的感染率较高；在医院的传播这几年也有发生，特别是通过血液透析传播，今年已经发生多起突发事件。他说，近几年丙肝传播的新动向就是血液透析和滥用毒品造成的传播。
　　目前尚无有效疫苗可预防丙型肝炎，但可以通过抗病毒药物治愈。并不是所有患者需要治疗，只有确诊为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗，但很多丙肝病毒感染者没有被发现，被发现的患者也没有完全进行抗病毒治疗。2012年的报告显示，到医院就医的患者只有20万例。这些就医的丙肝患者并没有都进行抗病毒治疗。庄辉院士说，对丙肝要早诊断早治疗，防止发展到肝硬化、肝癌。
　　中华医学会肝病学分会副主任委员窦晓光教授指出，在我国，原发性肝细胞癌绝大多数与乙肝病毒、丙肝病毒感染有关，如果没有感染，那么发生肝细胞癌的几率是非常低的。
　　在谈到丙肝治疗在中国的挑战时，中华医学会肝病学分会主任委员魏来表示，除了公众和非专科医生对丙肝治疗的认识不足外，由于丙肝的传播途径不断变化，从而带来了基因型的变化，因此在今后，丙肝的治疗会更加复杂。
　　需进一步推动抗病毒治疗
　　我国感染乙肝病毒的患者还有很多，成年人当中乙肝病毒感染率仍然很高，这些慢性乙肝患者需要进行治疗。魏来说，2004年3月，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会制定了《慢性丙肝防治指南》；2005年12月，两大学会又制定了《慢性乙型肝炎防治指南》。这两份指南彻底改变了我国对于乙肝和丙肝长久结局控制的局面，把疾病最根本的治疗，即抗病毒治疗放在了首位；并且通过多年宣传，使抗病毒治疗普及到每一位专科医生。
　　中华医学会肝病学分会前任主任委员、北京友谊医院肝病研究中心主任贾继东教授在介绍《慢性乙型肝炎防治指南》时说，该指南最重要的贡献是确立了抗病毒治疗是关键，这是一个在今天看来再简单不过的道理。而这个理念的普及，对真正提高临床疗效，改善乙肝患者的病情起到了巨大作用。因为在这之前，我国治疗乙肝没有采用规范的治疗方法，而是大量使用所谓的保肝药物。实际上这类保肝药应该称为降酶药物比较合适，它们可以使转氨酶降低，但是对病毒没有抑制作用。
　　为什么我们要强调抗病毒治疗？贾继东说，乙肝病毒感染后，医生最不愿意看到的后果是患者发生慢性肝炎，然后是肝硬化、肝癌。最近20年的研究证明，病毒的复制是驱动疾病进展的最重要的动力。如果可以有效抑制病毒，就可以使疾病得到缓解，使疾病进展受到阻断。窦晓光也指出，在没有抗病毒的药物之前，国内外很多研究已经发现，病毒载量越高，疾病越容易进展。如果没有干预，病毒载量高的患者，发生肿瘤的可能性相比查不到病毒的要高出很多倍。所以慢性乙肝的治疗一定要抗病毒治疗。
　　因此，专家们认为，抗病毒治疗的理念需要进一步推广、涉入到医患。
　　药物种类少，难调“鸡尾酒”
　　窦晓光指出，现在慢性乙肝治疗已经取得了很大的进步，但是这些治疗还远远不能满足临床需求。对于现在临床上治疗的困难。她认为，第一是慢性乙肝不能治愈，这是最大的困难；第二是患者最关心什么时候能停药，而这也很难实现，因为抗病毒药物很难停，停药容易复发。她说，让一个患者终身服药是很难做到的事情。即使像欧美国家，患者不用自己付费，但是用药依从性还是会随着时间的延长而逐渐下降。第三是现有的抗病毒药物疗效还比较低，一般在30%~50%之间。所以还是有很多患者治疗没什么效果。第四是患者错失治疗时机。很多患者第一次来就诊时就已经出现肝硬化，或者肝癌。如何早期发现乙肝患者并对需要治疗的患者进行治疗，可能对临床医生和科研人员是个挑战。第五是在母婴阻断方面，抗病毒治疗的覆盖范围需要进一步扩大，还有阻断用的药物剂量使用不当等，所以现在仍然很难完全避免这种垂直传播。窦晓光说，临床医生希望随着抗病毒治疗时间的延长，疗效会有一个很大的提高，而目前还实现不了，这也导致患者用药依从性差。
　　“很多人问我们为什么不能采用类似艾滋病的‘鸡尾酒疗法’治疗慢性乙肝。其实不是我们不想采用，而是治疗慢性乙肝的药物只有两类，根本无法调‘鸡尾酒’。我们缺药！”据贾继东介绍，从1992年美国将干扰素用于治疗慢性乙肝后几年，抗病毒药物几乎没有大的进展，一直到1998年，才出现第一个口服抗病毒药物，这也是引用于抗艾滋病病毒感染的药物；2005年上市了长效干扰素。现在全世界公认的抗乙肝病毒的药物只有有限的两大类α干扰素和核苷（酸）类似物，包括干扰素、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、聚乙二醇干扰素、替比夫定、替诺福韦。而抗艾滋病病毒感染药物有好几个大类，几十种药物，可以有不同组合，乙肝抗病毒药物则很难这样做。贾继东说：“在可预见的未来，对于慢性乙型肝炎，我们手中的武器有限，我们能做的、应该做的是采用有效的、合理的优化，用现有‘武器’来达到更好的效果；发挥不同药物的优点，避免不同药物的缺点。”
　　庄辉认为：“在乙肝的基础研究领域有很多进展，但现在新药的研发上还没有看到能够上市的药物，至少在3年、5年内，还看不到能够进入临床的新药。”
　　目前对慢性乙肝只能临床控制，不能治愈。窦晓光说，根治乙肝一定需要新药，未来的新药应该是作用在不同靶位上的药物，而不是现在仅作用在逆转录酶上的药物。
　　延伸阅读
　　母婴阻断成就获世卫组织认可
　　病毒性肝炎占我国传染病发病率之首，其中80%的报告病例为乙肝患者。据庄辉介绍，北京和上海疾病预防和控制部门的数据显示，自1990年起，两市的乙肝发病率总体上有所下降；1992年流行病学调查表明，我国人群乙肝表面抗原携带率为9.75%，到2006年，这一数字下降为7.18%，大约减少了3000万名乙肝携带者，这是一项很大的成就。
　　这一进步体现在对乙肝母婴传播控制上。母婴传播是我国乙肝传播的一个重要途径，也是我国提出要对新生儿及时接种乙肝疫苗的主要原因。庄辉说，目前母婴传播已经得到控制，已不是我国乙肝传播的主要途径。世界卫生组织制定的控制乙肝的规划目标是5岁以下儿童乙肝表面抗原的携带率降到2％以内，而我国已经实现了5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率小于1%的控制目标；
　　据梁晓峰介绍，2012年原卫生部向世界卫生组织西太平洋地区提交了中国实现世界卫生组织西太平洋地区乙肝控制区域目标的认证申请，世界卫生组织西太平洋区专家委员会进行论证后，确认我国已经实现在2012年5岁以下儿童慢性乙肝以及表面抗原感染率降至2%的区域性目标。这是世界卫生组织六大区唯一提出对乙肝控制目标的区域，作为人口占西太平洋地区75%以上的中国实现这一目标，对整个西太平洋地区的乙肝控制都有举足轻重的意义。

（责任编辑：秋彤）