希波克拉底曾说：“医生的法宝有三样：语言、药物和手术刀。”手术刀并非行医治病的唯一手段，还有正确面对及理解疾病，遵循循证医学证据，合理及规范化用药。在心血管病的治疗中，只有避免重视局部而忽视全身的药物治疗，才能做到刀下留“心”。

首都医科大学附属北京同仁医院心内科 卢长林

　　近些年，心血管疾病的治疗手段层出不穷,不仅各种新药应用于临床，而且心脏介入手术治疗方面更是开创了许多新适应证,几乎涵盖所有心血管疾病的领域。但大多数情况下，药物治疗仍是心血管疾病的首选和唯一的治疗策略，侵入性的介入治疗应置于其后。
　　慢性稳定冠心病
　　PCI远期预后与药物相当
　　冠心病在所有心血管疾病的发病中居首位，药物治疗贯穿冠心病治疗的全程，疗效确凿，合理及规范应用肯定使患者长期获益，成功减少远期事件的风险。遗憾的是，面对如此确凿的数据，我国冠心病患者的规范化药物治疗仍然远远不足，中国胆固醇教育计划（CCEP）的调查显示，急性冠脉综合征（ACS）的患者在出院后1.7年有近50%停止应用他汀类药物，其中医生未予处方的比例约30%。与之相反的是，中国每年冠心病介入治疗的例数逐年递增25%。面对每一名冠心病患者，中国的心血管医生应该审视自己的医嘱，除了将冠心病患者送上导管室外，还应谨记基础的药物治疗！
　　伴随介入材料技术的进步，心脏病介入可以治疗的病变趋向越来越复杂。急性冠脉综合征患者是这些技术的受益者，急性期早期接受经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗，将有效降低死亡率，改善预后。然而，在慢性稳定冠心病患者中，实施PCI治疗却有待商榷。总研究人群2287名患者的COURAGE研究结果显示，稳定冠心病患者在严格遵照临床指南治疗的情况下，长达4.6年的随访结束后，PCI治疗并不能降低患者的总死亡率，同时也未能减少心肌梗死等其他心血管事件发生的风险，仅可在短期内有效改善患者心绞痛症状，但长期疗效与药物治疗相当。由此，我们得出启示，大部分的稳定冠心病可以规避PCI治疗，单纯药物治疗就可以显著获益，药物治疗在这部分患者中具有更卓越的成本效益比。现行的国内外指南均强调仅有部分稳定冠心病患者可考虑进行PCI。
　　病情稳定的急性心梗
　　积极用药优于PCI
　　临床中发现有一大部分患者，在发生急性心肌梗死（AMI）后未能及时行再灌注治疗，在随后延迟的时间内行PCI治疗。但是，目前大规模的临床试验证实，病情稳定的AMI患者接受延迟PCI治疗并未较强化药物治疗获益。OAT研究共纳入2166名AMI后3~28天的患者，随机分成PCI组开通靶血管及单纯药物治疗组。随访4年结果显示，PCI组和药物组患者预后没有明显差异。2011年，OAT研究组公布了延长至8年的随访结果，基本结论仍然一致，但是，PCI组已经不具有缓解患者心绞痛的优势，而且PCI组有较高非致死性心肌梗死的发生趋势，靶血管再血管化及整体再血管化治疗比例更高。
　　因此，AMI后病情稳定的患者在失去早期再灌注治疗的机会后，积极进行药物治疗优于PCI治疗。接受PCI开通血管非但无获益，还要负担更高的治疗费用，并可能导致远期非致命性心肌梗死的风险增加。
　　房颤治疗指南
　　导管消融地位低于用药
　　长期以来，对于房颤患者，究竟是节律控制还是心率控制的争论从未停息。AFFRIM研究首先冲击了心血管医生的观念。研究结果显示，中老年房颤患者控制节律并没有较控制心率的患者获益更多，反而血栓事件有增高的趋势。据此，标准化抗凝联合控制心率的治疗策略，是老年患者的最佳方案。
　　欧美两地的房颤指南均建议导管消融的地位在药物治疗之后，推荐消融手术主要用于症状性且药物难以控制的房颤患者。药物抗凝治疗是房颤患者的重中之重，贯穿全治疗过程，不意味着消融手术等同终止抗凝治疗。
　　心脏植入型电子装置
　　在美国曾过度应用
　　心脏植入型电子装置（CIED）在心律失常的治疗中占据重要的地位，然而日渐增长的CIED相关感染同样让人不可忽视。美国Mayo诊所在2007年的一项统计显示，在189名因为埋藏式心律转复除颤器（ICD）及永久性心脏起搏器（PPM）植入术后发生器械相关感染而拔除装置的患者中，仅有67%的患者真正需要再次装入ICD或PPM。不可否认，这些患者可能存在心律失常相关的疾患，但是，并不存在CIED的指征。或许，剩余的患者依靠药物治疗就足矣。

（责任编辑：秋彤）