——山西太原引入商业机构经办城镇职工大病险调查手记

本报记者 曲哲涵

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　　卫生部、保监会等六部委去年8月出台政策，鼓励各地积极探索利用基本医疗保险基金购买商业大病保险，提高城乡居民重特大疾病保障水平。  
　　将商业保险机构引入基本医疗保障体系，群众能得到哪些好处？保险公司如何实现商业利益与参保人利益的双赢？商、政合作，从制度设计到运行模式，有哪些“磨合”与“空白”需要提前考量？近日，记者赴山西省太原市采访了商业保险机构经办城镇职工大病保险情况，该市的实践与摸索，为我们探究上述问题提供了样本。
　　“大病险”解决大负担
　　职工个人只负担一成医药费
　　冬日阳光下的太原市中心医院血液透析室明亮温暖，49岁的李宝生脸色和精神都不错，不像肾透析10多年的人。
　　“2000年生病时，我和爱人年收入不到2万元。透析一年最少花7万元，自家难成啥样不用说，连亲戚朋友都被我借穷了。”
　　李宝生说，在困境中挨了三年，他终于等到了“救星”——
　　2000年，太原市政府正式启动城镇职工基本医疗保险工作。然而开办之初，由于保障水平低，参保者受益并不多，职工及其家庭因病致贫、因贫弃治等难题仍未解决。
　　自办效果不佳，政府将目光转向商业市场。2003年，太原市医保主管部门通过招标选择中国人寿承办全市城镇职工大病医保业务。当年起，全市参保职工与企业共同缴纳60元保费至医保中心，再由医保中心划拨给保险公司。保险公司负责报销城镇职工基本医保封顶线2.4万元以上、大病保险封顶线12.4万元以下的，最高报销额度为10万元的大病费用，并且自负盈亏。
　　10年来，城镇职工基本医保封顶线从2.4万元逐步提至8万元，大病医保的支付限额也从12.4万元提至40万元。总体上，参保职工的大病医疗费用报销比例一直保持在90%左右。
　　“现在我做肾透析每年花费不到1万元，自己家完全能负担。”李宝生微笑着说，按时透析，并且不再拖累亲友，增强了他顽强生活下去的信念。
　　商业保险参与基本医保，不仅提高支付限额，还扩大了病种报销范围。2011年起，太原市医保中心和中国人寿推出惠民新政：扩大门诊报销慢性病病种；在全国率先取消门诊病人肾透析费用的总额控制并增加透析药品种类，等等。这些举措减轻了大病患者的经济负担，尤其提高了肾透析患者的生命质量。
　　10年间，太原市城镇职工大病医保的参保人数从最初的11.5万人增加到99.25万人，太化、太钢、太重等退休员工较多的大型老企业全部纳入到大病医保参保范围；10年累计为3.99万人次报销了总额达6.22亿元的大病医疗费用。太原市成为全国范围内政企合作时间最长、覆盖范围最广、参保职工受益最深的省会城市之一。
　　“大病险制度让参保职工切实受益。”太原市中心医院血液透析室护士长王惠说，“以前老病号们‘憋’到黑紫才来一次，你看现在满屋子都是按时透析的患者。看病人不再受苦，我们从心里感激大病保险制度。”
　　政、商、医三方制约
　　用较低保费实现较高保障
　　对比政府自办，太原的政企合办大病保险究竟有哪些优点？
　　——大病制度的科学性和可持续性增强了。“保险公司利用长期积累的寿险经验数据，定期对大病保险业务的经营情况和相关数据进行深入分析，为社保部门各项政策的制定提供数据支撑。提高支付限额、扩大慢性病报销病种范围、增加报销药物等措施能实现稳妥推进，跟保险公司的‘会算计’离不开。”中国人寿太原分公司总经理张文庆说。
　　——大病保险制度的运行效率提高了。太原市医保中心主任欧阳湘晋认为，商业机构的参与，不仅帮政府减轻了增设人力及机构的压力，降低了大病保险制度的运行成本，也充实了对过度医疗、挂床住院等不合理医疗行为的监督力量，防止医保基金的跑冒滴漏。“双方成立了审查组，向医院派驻代表，强化对医疗行为的管控。保险公司发挥专业优势审核医疗行为，医保中心行使管理职能惩错纠偏，在遏制过度收费、引导合理消费以及优化医疗服务上取得明显成效。”张文庆说。
　　——对参保人员的服务水平提升了。保险公司投入人员、设备，在医保中心设立大病医保服务窗口，接案、初审、调查、理算、复核、赔付，一站式服务。
　　数据也可佐证：2005年起，太原大病保险保费标准为每人每年96元，对应的支付封顶线为20万元，如今保费标准未变，在国内处于中低水平；但支付封顶线已提至40万元，保障水平在中部六省市中居前。
　　“余利”还应补职工
　　保费动态调节，经营透明公开
　　太原的探索仍面临一些难题：
　　2008年，中国人寿太原市分公司大病医保业务经营曾出现亏损。“亏损是多种因素共同作用的结果。” 张文庆说，随着退休人员占参保人员比重逐年增加，以及发病率上升，重病、绝症人数增多，全市职工大病医保受益人次几乎逐年翻倍。此外，受医疗服务标准、医药价格增长等因素影响，医保赔付金额增长迅速。
　　按照中国人寿的测算，目前96元保费标准，恐难“维持”几年，长远看有提高的必要。他们建议：参考基本医疗保险的做法，按社会平均工资0.3%—0.5%的比例，从医保基金中提取大病保险保费。　
　　医保中心则认为，保费动态调控后，保险公司的经营利润也应为提升参保职工保障水平所用。2008年，中国人寿通过建立风险备用金管理制度，用以调剂大病业务盈亏。比如保险公司前一年基金结余，而次年不足时，用上年“基金池”中的基金进行弥补。但如果“基金池”积累不足时，仍没有能建立一种基金盈亏调节机制去解决历年持续亏损的补偿问题。
　　专家指出，大病保险制度中，既要确保承办公司“保本微利”，也要防止商业机构过多“占有”参保人利益。因此必须对保险公司该项业务经营的“透明化”做出高标准要求。过去十年，太原做法的相对高效值得肯定，但在新时期、新政策和百姓的新期待下，太原城镇职工大病险仍有亟待完善之处。
　　国外商业保险参与医保模式多样（链接）
　　美国：商业保险唱主角
　　美国的医疗保障体系由商业保险和政府医保计划构成。除特殊群体和弱势群体由政府免费提供医保外，大部分人由受雇企业为其购买商业保险。因此，在美国的医保体系中，保险公司发挥着关键作用。保险公司会制订详规界定自身应负担的医疗消费和免责情况。同时，商业保险和医院通过“黑名单制度”相互进行监督制约。保险公司在美国医保体系中的地位举足轻重，但完全处于政府的监管之下。
　　德国：双元并存互补充
　　德国实行的是“法定医疗保险为主，私人医疗保险为辅”的医保体系。德国规定，凡月收入低于4050欧元的就业人员必须投保法定医疗保险，高于此限或是公务员、自由职业者可选择私人医疗保险。民众也可以在参加法定社会医疗保险的基础上再参加商业保险所提供的补偿险种。这种“双元并存、结构互容”的模式，使德国医保体制具备了稳定性和灵活性，兼顾了对社会各阶层的公平与效率。
　　英国：服务外包同受益
　　英国的医疗保障体系由国民卫生服务体系(简称NHS)、商业保险和社会医疗救助三部分构成。其中NHS是主体保障，覆盖全民。2002年，英国政府引入具有资质的私营医疗机构参与NHS。2007年，英国政府又推行采用“服务外包”，认定14家商业医疗保险公司具有提供管理服务的资格。根据资质的不同，商业保险公司能够对应地开展政策咨询评估、购买服务具体组织等辅助性服务，政府按约支付管理费用。
　　（柴  边）

（责任编辑：秋彤）