百川健康科学研究院院长 黄开斌

　　我国的医疗改革已经历了近30年，对于30年来中国医改这—“疑难杂症”，如果简单的肯定或否定，都只怕是过于轻率。它需要更大的耐心、胆识、勇气和智慧去反思问题，转变观念和思路，才有可能找到正确的出路和方向；还需探讨出完整的医改理论作为指导，这样才有可能走出迷茫并找到良方。
　　1、中国医改的元年
    公元1985年为医改的启动年，启动中国医改的第一句话是：“卫生部门也要按经济规律办事！” 当时的大背景是百废待兴，医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。于是医疗改革的手段从最初就十分明确——“给政策不给钱”。核心是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式，尽管文件中提出中央和地方要逐步加大对卫生事业的投入，但在实际中情况却发生了微妙的变化，就是——给政策不给钱。当时全国的统计情况表明，1980年政府卫生投入占卫生总费用的三分之一，到1990年降为四分之一。以江苏省为例，省财政补助占医院工资总额比例1985年为60.39﹪，1988年降至31﹪。也就是说，医改一开始就和经济挂钩了，似乎有点医疗卫生经济化的味道。这一改是一发不可收拾，医疗卫生市场经济化就“出炉”了。
    2、向医疗“市场化”进军
    1992年中国掀起新一轮的改革浪潮，医改再次被提上日程。在这一年，卫生部内部围绕“医院是不是掉到钱眼里”和“政府主导还是市场改革”两种思路开始针锋相对。事实证明，在医改过程中，医疗卫生几乎走上了市场化的道路。所以，对目前的中国医疗现状，政府应该负更多的责任。其实，医改单纯依靠市场调节是行不通的，人类的健康也非单一的卫生部门就能胜任，健康可能更需要养生部门来负责建设。医疗卫生必须由政府来主导，医疗一旦市场经济化，就很难打破不合理的利益之争的格局。事实也正是如此，现在我们的整个医改陷入了各个利益博弈的怪圈。
　　3、产权改革的号角
　　从1999年开始，一些地方已经开始拍卖医院、卫生院，因为财政投入不足。2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，意见确定了实行医药分业等几项原则。2000年，中国大地到处洋溢着对新世纪的憧憬，也就在这一年，卫生部内部“政府主导派”与“市场派”对于江苏宿迁的医改，以各自意见不相上下引起了争议。时任卫生部政策法规司司长的吴明江在全国政协举行的一次医改研讨会上说，在医疗体制改革中，国家要“大踏步”后退，政府只举办部分公立医院。这一讲话被称为“产权改革的号角”。至此，医院的民营化、市场化、经济化全面铺开。
    4、医改节奏风云突变
    2005年医改突然变奏，“市场化非医改方向”——2005年5月24日卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话，并冠以这个让人注目的题目；6月20日，《中国青年报》引用这一报道将刘新明“市场化非医改方向”的观点传递给大众。他认为“看病贵，看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化道路。其实，我个人认为，“看病贵，看病难”等现象更主要的根源是医疗市场化后，各医药公司、医院和部分医生的趋利主义思想造成的。
　　2005年7月28日《中国青年报》报道：国务院研究机构称，我国医改基本不成功。一句“基本不成功”也就基本否定了我国20年来医改的艰辛历程。国务院的研究报告认为，医改困局的形成，是由近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的，而之所以出现这种情况，和政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足有关。所以，“中国医疗卫生体制期待变革”，其核心问题在于强化政府责任，也就是防病治病的医疗卫生行业（卫生部）应该国有化，不可以民营化和市场化，如果准许市场化和民营化，那无异于准许国家的军队或国防部也可以市场化和民营化一样。那问题就可想而知了。
    5、新医改方案出台
　　2006年6月，国务院决定成立由国家发改委、卫生部牵头，相关部门参加的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组（以下简称工作小组），负责研究提出深化医药卫生体制改革的总体思路和政策措施。2006年10月，十六届六中全会召开，中央以最高会议决议的方式，明确了医改的方向。这个方向的提出，在中国卫生事业发展过程中尚属首次。据卫生部印发的2007年卫生工作要点，要求各地根据实际情况认真贯彻落实。工作要点指出，2007年卫生工作的总体要求是：以建设基本卫生保健制度为核心，着力推进农村卫生、社区卫生和公共卫生健康发展，着力推进医药卫生体制改革，着力提高医院管理水平，着力加强卫生人员队伍建设，努力解决群众看病难、看病贵问题。新任命的中国卫生部部长陈竺认为，中国在医学领域的科研应该注重预防、注重改善医疗环境因素，这样投入少而见效明显，13亿人的健康，不可能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本(《人民日报海外版》2007年7月3日)。 
　　在国务院领导下，工作小组在两年多的时间内开展了广泛深入的调查研究，先后深入到20多个省（市、区），就医疗卫生机构管理体制与运行机制、卫生投入机制、医疗保障体制、药品生产流通体制等4个方面的问题进行了系统专题调研；组织开展了改革基本方向和总体框架、国家基本药物制度、政府卫生投入机制、医疗保障制度、医疗卫生机构管理体制和运行机制、发展非公医疗机构、药品价格形成机制等重点、难点问题的专题讨论；委托世界卫生组织、世界银行、麦肯锡公司、国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、北京师范大学等国内外知名机构开展独立平行研究，分别提出医改总体方案；并举办了中国医药卫生体制改革国际研讨会，邀请国内外知名专家对平行研究报告进行深入研讨和比较论证；同时，通过国家发展改革委网站征求社会各方面意见，共收到意见和建议15000多条，来信600多封。
　　在此基础上，工作小组组织起草了深化医药卫生体制改革的总体方案。随后，按照党的十七大精神“为建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平”，又对总体方案进行了修改，形成了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。紧接着，为建立和完善适合中国国情的医药卫生体制，促进人人享有基本医疗卫生服务，逐步解决群众看病难、看病贵的问题，不断提高全国人民的健康水平，按照国务院的工作部署，深化医药卫生体制改革部际协调工作小组在深入调研、集思广益的基础上，组织起草了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》。并全文公布，向社会征求意见。
　　新医改方案在历经了3年的酝酿、争论，终于在2009年4月6日正式公布。新医改方案“回归公益、推行医保……建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，健全医疗保障制度，建立国家基本药物制度和规范公立医院管理”。其中，可能最让人振奋的是增加8500亿元的政府投入，所以，新医改三年来，国家财政投入已超过一万亿元，累计支出15166亿元。虽然，新医改凸显出不少新变化，但这些变化并没有治愈“看病难，看病贵”的顽疾，这8500亿的政府增加的投入也意味着只在扩大与疾病抗争的战场或抗击疾病的力度而已，它也没能破解这场旷日持久的医疗危机问题和难以攻克的医改顽症……。
　　站在新医改方案的终点上回顾一下整个医改的历史，或许我们可以看出 “医改”这个关系千家万户幸福，涉及人民群众切身利益的重大民生问题的改革是一个如此复杂的工程，是全社会都在高度关注的持久性改革,且早已引起了党中央、国务院及其领导人的高度重视。与此同时，医改也成为了一个世界性难题。这个难题的根源在哪儿呢？笔者在接下来的文章中，将用另一种思维，并放大医改的范围，谈谈我个人的一些想法、思路或方案，以期与大家共鸣。

（责任编辑：秋彤）