□ 孙宁玲

　　在心脑血管疾病发生发展过程中，血压的持续增高是一个最重要的原因。研究显示，收缩压每增加5毫米汞柱，脑卒中的风险就升高46%，心肌梗死事件的发生几率则会上升14%。据2002年的营养健康调查发现，高血压已是心血管疾病中发病率最高的疾病，目前我国已有1.6亿名高血压患者。血压的长期增高对心脑血管疾病的产生及事件发生的不良影响，已极大地损害了高血压患者的健康。因此高血压的达标治疗已受到广泛重视。目前国际、国内提倡合理的联合治疗的目的在于较好地使血压达标；降压的获益体现在对器官的保护及对心脑血管事件的降低上。
　　器官受损程度与血压水平及血压波动直接相关
　　对东、西方人群流行病学的调查发现，不论是收缩压还是舒张压水平，都在相当大的测值范围内与卒中的危险性有连续的正相关关系。在中年人为主的人群中，舒张压长期降低5毫米汞柱，可使脑卒中的危险性降低35%～40%；HOT研究显示，舒张压降低至83毫米汞柱，心脑血管风险可以降低31%，并且不存在舒张压的低限水平；随着年龄的增高，收缩压的水平与脑出血和脑梗塞都有正相关关系。
　　急性及慢性应激对血压及血压波动性会产生影响，应激会造成血压异常波动，将对靶器官产生影响。临床流行病调查发现：应激可使冠心病事件（冠心病死亡或非致死性心肌梗死）的危险增高，这与血压水平有正相关关系。这种相关的强度约为与卒中相关强度的2/3。已发现心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关，但这些关系的强度还不像脑卒中和冠心病那样明显。但有高血压病史的患者，心力衰竭危险性至少增加6倍，高血压患者降低血压是可以明显获益的。鉴于上述的心、脑、肾的终末疾病均与高血压有关，因此合理、有效地进行血压的控制应作为心、脑、肾、血管疾病治疗的基础；降压的治疗策略不仅仅为降低血压，还应放在改善器官的损害及减少心脑血管事件的重点上。
　　不同降压药对不同器官的保护作用也不同
　　大量的循证医学已经证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素拮抗剂（ARB）在糖尿病患者中通过对肾脏的血流动力学的作用效应（即扩张出球小动脉大于扩张入球小动脉），实现了降低蛋白尿的特性。由于这类药物的抗氧化应激、改善肾脏细胞外间质的非血流动力学作用效应，对糖尿病肾病的治疗体现出可以延缓肾病的进展，并使大部分患者获益。循证医学也证实，钙离子拮抗剂（CCB）长期治疗在改善颈动脉硬化、延缓颈动脉增厚的程度及延缓冠状动脉内的斑块进展方面优于利尿剂、β受体阻滞剂和ACEI。目前认为：两种降压药物将血压降至一样水平（血压达标）而两种药物的主要重点出现差异者，可能存在一定的降压以外的器官保护作用。
　　已公布的LIFE研究就显示了这样的结果，LIFE入选的均是左室肥厚的高危高血压患者，平均年龄61岁，随机分为ARB（氯沙坦）治疗组及β受体阻滞剂（阿替洛尔）治疗组。随访5年，研究结果表明，在血压下降幅度相同的情况下，与以阿替洛尔为基础的方案相比，以氯沙坦为基础的治疗可以使患者的致死性和非致死性脑卒中的发生率进一步降低24.9%。
　　血压波动是产生器官损害的重要原因，缓和降压使血压达标是降低心脑血管事件的关键。因此应当关注这样一个重大问题，即：如何使血压波动减少，使血压达标？目前已知的降压药物不论是CCB、利尿剂还是ACEI、ARB及β受体阻滞剂，单药有效性都不足60%，在高危的高血压患者中达标率更低，对此，合理的优化联合治疗方案的选择对那些高危的患者更有意义。
　　预防脑卒中一定要做到平稳降压
　　世界卫生组织和国际高血压联盟（WHO/ISH）高血压治疗指南提出：收缩压下降10毫米汞柱、舒张压下降5毫米汞柱，10年内对于极高危的高血压患者可使心脑血管事件的绝对风险下降10%。在5个老年抗高血压的荟萃分析中，对12.4843万例老年高血压患者进行降压治疗，随访5年，发现收缩压降低12～14毫米汞柱，舒张压下降5～6毫米汞柱，脑卒中的风险则下降34%。而国际研究发现，高血压患者采用硝苯地平控释片30～60毫克/天治疗4年，由于缓慢降压，血压从治疗前177/99毫米汞柱降至4年后的138/82毫米汞柱，并使心脑血管事件的发生率降低50%。
　　降压药物联合的原则应当体现协同降压，使降压幅度增加，同时联合降压的不良反应不增加或者减少，这称为合理的降压药联合。如果联合后降压作用增加但不良反应也上升，则会使高血压患者的依从性下降。目前，《中国高血压指南》提出了降压药物的联合方案，即：ACEI或ARB+利尿剂；CCB（二氢吡啶钙离子拮抗剂）+ACEI或ARB；CCB（二氢吡啶钙离子拮抗剂）+β受体阻滞剂+α受体阻滞剂+CCB。这些联合用药方案体现了协同降压及不良反应少的原则。
　　综上所述，临床使用抗高血压药物减少脑卒中的一些建议如下：对有危险因素的高血压患者应当平稳降压，选择初始降压药物时，应关注血压下降的平稳性及有效性，此药不应当增加危险因素；对已有靶器官损害的高血压患者，选择降压药物时应考虑此药物可以逆转靶器官的损害；对已有相关的临床疾病的高血压患者，降压药物的选择应具有可以改善相关临床疾病的适应证；降压药物不仅具有血压控制的特点，还有降压以外的可能器官保护作用，但应当充分考虑血压的达标及减少血压波动的特点；降压药物合理的优化联合应用，既可以使血压达到靶目标水平，又可能更好地改善危险因素、逆转器官损害，最终达到总死亡率下降的目的。
　　（作者为北京大学人民医院心脏中心副主任、心血管专业高血压病房主任）

（责任编辑：秋彤）