一世纪风雨走来苍生大医

本报记者 王美华

图为协和医院内一角。本报记者刘 菲摄

图为北京协和医院病案室一角。北京协和医院供图

　　图为1940届协和毕业生林俊卿手绘的“内科大巡诊（大查房）”漫画。北京协和医院供图

　　北京东单，一片绿色琉璃瓦顶的古典建筑格外引人注目。与周围现代化的高楼大厦相比，这几座青砖绿瓦的建筑尤显庄重典雅，这就是著名的北京协和医院。

　　自1921年建院以来，北京协和医院创立了“三基三严”（基础理论、基本知识、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法）的现代医学教育理念，形成了以“教授、病案、图书馆”著称的“协和三宝”。

　　穿越一世纪的风雨韶华，北京协和医院被老百姓视为“性命相托的最后一站”。协和为什么能有如此口碑？为什么能演绎长盛不衰的传奇？答案，或许蕴藏在协和的病案里。

　　病历导师制

　　行医从写病历开始

　　在浩瀚的医学海洋里，将书本知识和医疗实践结合得最紧密的就是病案。100年来，北京协和医院完整保存了400余万册病案，它们成为北京协和医院乃至中国医学界的传家宝。

　　北京协和医院病案科主任王怡介绍，病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统而真实的记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案。

　　在协和，医生的训练从书写病历开始。写病历是每一位临床医生的基本功。协和自建院以来一直保持重视病历书写和病案管理的传统，协和人在学生时期和住院医师期间就接受了严格的病历书写训练。

　　“内容要准确齐全，字迹要工整，重要的地方要贯穿医生的思考和分析，不能写成流水账。”中国消化病学的奠基人、协和老教授张孝骞曾经这样要求自己的学生。

　　一次查房时，张孝骞发现住院医师的病历写得不够详细，他一言未发，静静地来到患者病床前进一步询问病情及病史，并认真查体，详细记下了所查病情。他这种无声的行动，一直刻在学生的记忆里。

　　“一份好的病历很难一次成形。”协和老教授罗慰慈回忆，“我们做学生的时候，开始写的病历至少要被修改3遍。很多时候第一遍修改就把整个病历改花了，老师改完之后我们再整理重写。”

　　每晚查房，总住院医师在巡视病房时，会通过病历了解每天新住院的患者，并和住院医师讨论书写细节，住院医师们也对病历书写投入十二分的认真。协和老教授陈德昌回忆起刚来协和的第一印象，就是“住院医师要写‘大病历’，入院记录必须在患者入院24小时内完成。每晚9时以前，总有几名住院医师在病房医师办公室内，各占一张桌子，台灯下奋笔疾书”。多年来，就是在这样独特的文化熏陶下，协和培养出了一代又一代的医学大家。

　　难能可贵的是，协和至今保留严格的病历导师制，每年都会有教学经验丰富的医师手把手、一对一地指导医学生如何书写病历。遇到病历书写不尽如人意的地方，指导老师会陪学生一起到患者身边再次问诊、查体，直至一份满意的病历出炉。

　　随着时代的变迁，医院信息化建设不断完善，便捷、高效的电子病历取代了过去的手写病历。但在王怡看来，尽管病历的载体出现变化，但协和人严谨、求精的治学精神以及医患共情的人文底蕴没有变，协和对“如何书写一份好病历”的要求更为严格，在过去“师承”的基础上，加入了更多系统化的管理。

　　内科大查房

　　严谨求精以人为本

　　建院百年之际，协和第七届病历展日前正式开展，展陈内容为从400多万册病历中精心挑选的珍品。

　　在展厅内，记者看到，协和的老病历中有不少医生的手绘图画，笔法细腻，如同艺术作品。一位患者说，他曾去很多医院看过病，觉得协和的医生最有人情味——为了解释清楚一个疾病，很多医生都会画一张草图，告诉病人如何治疗。

　　在病历展上，一幅漫画格外吸引人的目光——在一名病人床前，医学大咖云集，问诊查体发表观点。这是协和毕业生林俊卿手绘的“内科大巡诊（大查房）”漫画，生动再现了当年内科大查房场景。

　　“内科大查房”最早被称为“内科大巡诊”，是协和从建院延续至今的传统之一，也是协和团队精神最突出的体现。建院初期，由于医生人数较少，大巡诊直接在患者的床旁进行，随着医师队伍的壮大，大巡诊的地点一再更换。尽管名称从“内科大巡诊”变成了“内科大查房”，地点多次更换，然而“下面是大查房看病人时间”这一经典之语一直延续至今。

　　不同于普通的“查房”，内科大查房的内核在于经典病例的汇报与自由讨论。如今，协和每周都要进行一次内科大查房，内科各专科医生几乎全部到场，放射科、病理科、检验科、外科等科室也会视情况参加，集中讨论罕见疑难重症，或诊断不明、治疗无效的病例，提出值得重视的经验和教训。以2016—2018年为例，协和内科大查房共讨论123例，其中诊断不明病例68例，治疗棘手病例23例……几乎每个病例都涉及5个以上的专科。

　　大查房时，上百名医生集思广益，为一个病人会诊，是真正意义上的全院大会诊，场面蔚为壮观，堪称“协和一景”。值得一提的是，大查房时并非只有大专家才有发言权，年轻医生也可以随时发问，提出异议，争论交锋。大查房洋溢着浓厚的学术氛围，各科医生学到了科学的临床思维，培养了整体观念和协作精神。协和老教授邓家栋写过：“协和内科大查房制度传承至今，作用尽显，魅力无穷，凡有幸参加者，无不留恋、怀念。”

　　内科大查房是人才辈出的舞台，百年历史长河中留下了无数经典瞬间和不朽传说，更对协和内科乃至整个协和医院的临床诊疗体系产生了深远的影响。多学科协作诊疗模式（MDT）的兴起，就被视为专科化潮流下的“迷你内科大查房”。内科大查房文化滋生的高效MDT团队，以更便捷、更快速的团队模式，节省了医护的大量时间和人力成本，为患者免去了多个学科之间转诊的波折，在各专科飞速发展的今天，为各学科疑难疾病的高质量诊治提供了更有价值的诊疗模式。

　　求索无止境

　　为患者修改“生死簿”

　　病案不仅成为疑难重症的原始资料载体，更见证了协和人与罕见病斗争的历史。

　　罕见病又称为“孤儿病”，是一类发病率和患病率极低的疾病，大多尚无有效的药物治疗方法。据统计，中国罕见病总患病人口数约有2000万。对于罕见病患者来说，确诊自己到底得了什么病，可能就要花费数年在多个医院之间奔波，协和往往成为他们最后的希望。

　　1964年10月，协和妇产科收治了一例流产后阴道出血的年轻女性，医生给出的诊断结果是“绒癌，肺及阴道转移”。绒癌是“绒毛膜癌”的简称，是一种高度恶性而罕见的妇科恶性肿瘤，绝大多数起源于妊娠时的滋养细胞，具有极强的侵蚀性，往往很早就出现转移，致死率极高，甚至有“凡是绒癌者不能存活，凡是能活者不是绒癌”之说。

　　为了在治病的同时保留这位年轻女性患者的生育功能，协和老教授宋鸿钊在患者充分知情同意的情况下，拟订方案为“先行化疗，暂不手术”。在化疗同时，医生详细记录了患者接受治疗的疗效和不良反应。经过努力，这位患者康复出院了。协和继续跟踪随访，这位患者在给协和的回信中写道：“你们的来信收到，上面的言语我都尽知，你对我的关怀使我感激不尽……我的身体总是很好……现在我已经怀孕7个月了……”王怡介绍，后来这位患者生了3个健康的孩子。

　　以宋鸿钊为首的研究者们经过数十年的共同努力，使绒癌从死亡率90%转变为根治率90%，甚至有了“如果人一生中必须得一次癌，那最好是得绒癌，因为它能治愈”之说。这是在20世纪80年代以前，中国得到国际公认的能够达到甚至领先国际水平的医疗成就之一。

　　绒癌的攻克是协和人治病救人、持续向疑难重症挑战的缩影。从中国第一个临床药理研究中心的建立到国家重点实验室的落户，从胰腺疑难病、罕见病等28个多学科诊疗团队到10个国家级质控中心的建立，协和人破解了一道又一道医学难题，打造了一个又一个诊疗样板，攀登了一座又一座学术高峰，疑难重症诊治能力不断提升。

　　400多万册病历，就好像400多万个台阶，协和人一步步拾阶而上，攻克一个个疑难杂症，护佑了千家万户的健康和幸福。令人欣喜的是，这些台阶还在继续向未来延伸。

（责任编辑：秋彤）