国家医疗保障局等九部门日前印发《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》，意味着国家组织药品集中采购和使用试点工作进入新阶段（11城市联盟简称“4+7”试点，25省份联盟简称“4+7”扩围），该项试点工作已经覆盖大陆31个省（市、区），成为当下医改“热点话题”，引起社会各方关注评议，其相关内容规则已为同行们所熟知，不再赘述。笔者作为2018年12月6日“4+7”试点和2019年9月24日“4+7”扩围，两批次“药品集中采购信息公开大会”现场见证者，结合个人学习认知和调研考察，拟谈谈该项试点工作在深化医改和健康中国战略中的价值思考，以便促进该项改革试点工作的实施与总结。
　　一、原有政策经验的集成，深化医改的创新
　　（一）政策方面：“4+7”试点及其扩围的诸多形式内容，既往国家政策均有表述。例如，2015年，《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）明确提出，“公开透明、分类采购、招采合一、量价挂钩”的总体思路原则，鼓励“探索跨区域联合采购的多种形式”等；2016年，《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》（国办发〔2016〕8号）首次要求，“同品种药品通过一致性评价的生产企业达到3家以上的，在药品集中采购等方面不再选用未通过一致性评价的品种”等；2017年，《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号）规定，“将通过一致性评价的药品，纳入与原研药可相互替代药品目录”，“加快按通用名制订医保药品支付标准，尽快形成有利于通过一致性评价仿制药使用的激励机制”等。
　　（二）实践方面：在带量采购方面，2014年12月，上海市医药集中招标采购事务管理所发布《上海市医疗机构集中带量招标采购公告》，开启了上海市第一批药品集中带量采购工作。在跨区域联盟方面，2016年9月，福建省三明市卫生计生委（医改办），邀请了浙江、河北、江西等省份15个城市及28个县的相关代表，召开药品耗材联合限价采购三明联盟第一次联席会议，成立了三明联盟药品耗材联合限价采购平台。
　　（三）创新方面：纵观国家组织药品集中采购和使用试点工作的相关政策及实操流程，大多包涵在既往国家政策文件和地方实践之中。其创新表现为，其一，组织方式创新：加强党的领导，2018年11月，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》；坚持市场机制和政府作用相结合，创造性提出“国家组织、联盟采购、平台操作”的总体思路。其二，遵从创新规律：以问题为导向，“集成”已有政策和地方经验，遵循实践中来；“4+7”扩围试点后，25种药品集中带量采购已经覆盖全国31个省份，包括11城市联盟“4+7”试点、福建省和河北省价格联动试点、25省份“4+7”扩围试点，三类模式四种量价并存，改革尊重实践，坚持实践、实践、再实践的创新路径。
　　该项试点，以凝练过的现有政策集成为基础，以地方创新实践为支撑，遵从继承—发展、实践—创新—再实践的基本路径，开展国家试点探索带量采购机制，既是传承更是创新。
　　二、价值医疗的有益实践，战略购买的有益探索
　　（一）发现价格：价值医疗简言之，就是具有性价比的医疗服务。长期以来，我国药品价格既有虚低，更多为虚高。不知道真实价格，何谈“价值医疗”？《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（国办发〔2019〕2号）指出，国家组织药品集中采购和使用试点的重要目标任务，就是“探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制”。事实证明，“4+7”试点入选的25个品种，与11个试点城市2017年同种药品最低采购价相比平均降幅52%；“4+7”扩围与“4+7”试点中选价格相比，再平均降幅25%。
　　（二）保障质量：“4+7”试点及其扩围试点，中标采购的药品皆为通过国家一致性评价的仿制药或原研药，皆为世界知名企业或国内知名企业。药品作为特殊商品，第三方付费机制下，“高质量”不是高价格购买出来的，而是依赖严格的科学评价和严厉的专业监管出来的，“低价格≠低质量”。即使在医疗“高消费”的美国，其国民使用的处方药中80%是“低价”仿制药；国际品牌原研药品，专利保护期后“断崖式降价”现象普遍，为了维护市场份额，其价格往往只有原来的十分之一。
　　（三）改善生态：长期以来我国医药领域腐败现象屡禁不止，行业生态广泛遭受弊诟。“4+7”试点及其扩围试点，以满足临床用药需要保障供应为导向，将“药品集中采购”与“临床使用”贯通，让企业回归创新生产，药品回归治病功能，医生回归服务本色，重构以患者为中心的医药医疗服务模式。
　　保障药品质量供应，维护医药医疗生态，是实施医保战略性购买的前提；通过医保购买，促进市场公平竞争，为临床价值医疗奠定基础。
　　三、“三医联动”改革的切入点，倒逼医药行业转型升级
　　（一）推进“三医联动”改革持续：“三医联动”早已成为多方共识，但国家层面一直缺乏“着力点”。自国家组织药品集中采购和使用试点开始，国家相关部委精准“咬合”施策，地方“联动”，各方数据显示，“4+7”试点工作平稳，已有成效好于预期，有望通过“腾笼换鸟”，理顺医药医疗价格体系，均衡医药、医疗和医保利益，推进医改可持续发展。
　　（二）倒逼医药行业创新发展：虽然只有25个品种，历经“4+7”试点和“4+7”扩围试点的集中带量采购，以及福建、河北的价格联动采购，在医药行业已近出现“一石激起千层浪”效应。仿制药“一致性评价”加速、企业重组并购正在布局、金融资本看好医药创新市场预期，“销售为王”的时代正在被“质量规模”、“创新研发”理念替代，有望改变“多、散、小、差、乱”的行业局面，提升我国医药行业国际竞争力。
　　通过试点，降低企业交易成本，提高企业生产预期，大幅降低药品虚高价格，撬动了公立医院综合改革，促进医药行业供给侧结构改革，走质量、规模和创新发展之路。
　　四、结语
　　（一）坚定信念：国家组织药品集中采购和使用试点方向正确，总体路径可行，尚有诸多“关键点”和“技术参数”需要探索。“4+7”扩围建立在11城市“4+7”试点基础之上，更是针对“4+7”试点中的问题进行改革完善。医改是世界性难题，随着“4+7”试点周期演进，以及“4+7”扩围全面铺开，还会出现可预见和不可预见的问题。因此，这项改革需要坚定信念，需要改革者的“审慎”和社会的“包容”。
　　（二）潜在问题：以“4+7”扩围试点为例。其一，非独家中选模式，在克服了独家产品中选潜在问题的同时，会导致临近省份同品种供应价格不同，出现制度不公平现象；其二，从“4+7”试点城市中标产品快速放量现象看，“4+7”扩围试点机构层次更加多元复杂，受带量采购约束与激励诱导，临床过度用药与不合理用药风险增加；其三，“4+7”扩围试点，涵盖大量农村基层机构，对于再次“断崖式降价”的中选产品而言，其流通配送成本不容忽视，增加了农村偏远基层药品供应保障风险。
　　（三）对策建议：其一，加快医保支付方式改革，催生医疗机构内生动力，落实合理“结余留用”政策，所谓“合理”是保障医疗质量疗效前提下，少用药、节约用药，而不是简单使用更多“中选药”；其二，尽快完善药品集中采购和使用政策，增加国家区域性药品集中采购平台，调动医保基金统筹地区和医疗联合体的积极作用；其三，结合国家区域经济规划，指导制定医药行业转型发展规划，合理空间布局，引导形成若干既能更好满足国内需求、又具备国际竞争力“走出去”的产业集群。（作者：武汉大学全球健康研究中心 毛宗福 陈磊 杨莹）

（责任编辑：秋彤）