海南省三亚市政府

　　按区域参保人头总额预付是三亚市医保支付方式改革的主要内容，是开展紧密型医联体建设的关键举措。三亚市探索“按区域参保人头总额预付+医联体”模式，通过将区域医保总额及医疗资源交由牵头医院统一管理，促使医院主动控费，积极开展分级诊疗和家庭医生签约服务工作，推动医院逐步实现以治病为中心向以健康为中心的转变。同时，通过引进竞争机制，用市场手段防止总额预付的天然短板—治疗不足，推动现代医院管理制度的形成。
　　一、主要做法
　　（一）紧密型医联体建设。以5家市级医院为龙头对应三亚市5个行政区，通过自愿组合的方式，由牵头医院与区人民政府签订协议，组建区域性紧密型医联体。将区域内参保人群的医疗保健任务委托给牵头医院包干负责，同时将区域内全部公立医疗卫生机构交给牵头医院统一管理，组建了5个纵向合作、横向竞争、分片包干的区域性紧密型医联体。医联体内各医疗卫生机构在保持单位性质不变、隶属关系不变、财政补偿政策不变、政府投入方式不变（四不变）的前提下，实行统一业务管理，统一人员调配，统一财务管理和统一绩效考核（四统一）。
　　（二）按区域参保人头总额预付支付方式改革。将区域内城乡居民基本医疗保险当年筹资总额提取风险调剂金后纳入医联体总预算，将其转换成参保人头费（对应区域内每位参保人），按区域实际参保人数测算各医联体预付基金，分别交由各医联体牵头医院包干使用，结余留用、超支不补、风险调剂。
　　参保患者可以自由选择医疗机构就医，费用直接与就医医疗机构结算。如所就诊医疗卫生机构非本人所属区域的医联体，则该医疗机构与患者结算后需通过医疗机构所属医联体牵头医院与患者所属区域医联体牵头医院结算，患者所属医联体牵头医院以购买服务的方式向该医疗机构所属医联体牵头医院支付医保费用。
　　二、工作亮点
　　（一）简单高效。市级医联体牵头医院直接与区人民政府签定协议，避免了与各个医疗卫生机构分别签约的繁锁，同时保证了在“四不变”的前提下实现“四统一”。牵头医院发挥在行业规划方面的专长，对区域内的医疗卫生资源配置、各医疗卫生机构的功能定位进行调整优化，以适应分级诊疗、家庭医生签约服务和社区康复的需求；区人民政府发挥在区域规划、资金投入、人员调配方面的优势，落实医联体牵头医院提出的区域医疗卫生资源调配规划，双方优势互补，使医联体建设更加优质高效。
　　（二）良性竞争。采取自愿结合的方式组建5家区域性紧密型医联体，纵向合作，横向竞争，既避免了因垄断而产生的医疗不足，又促进各医疗卫生机构的内部管理，推动现代医院管理制度的建立和完善。由于患者可以自由选择就诊医院，当患者本人所属区域医联体不能提供良好的诊疗服务时，患者势必选择其他医联体医疗卫生机构就医，而医保费用仍然由患者所属区域医联体承担，因此，要留住区域内病人就要提高医疗服务水平。如果患者选择非所属区域医联体就医，则该医联体与患者结算后还需与患者所属区域医联体结算，后者对不合理的医疗费用可以拒付。因此医院必须规范医疗行为，强化临床路径管理，落实现代医院管理的各项制度。
　　（三）审核专业。将医保基金结算、审核由医保经办机构转为医联体牵头医院间进行，使审核更科学、更专业。结算双方都具有足够的医学知识，更容易达成共识，避免了过去由于医保经办机构缺乏相关医学专业知识而造成的医保基金拒付。医保经办机构也从过去与医疗卫生机构摩擦的不堪重负中解脱出来，专注于医保基金的监管和政策落实，并通过对基金使用的年终考核，调节各医联体医保基金的管理水平。
　　（四）探索建设军民融合医联体。辖区内解放军总医院海南医院、南部战区海军第二医院等两所部队医院均参与了区域性紧密型医联体建设，为部队医院开展军民融合发展进行了有益探索。
　　三、工作成效
　　（一）组建了5家区域性紧密型医联体。分别是：海南省第三人民医院医联体、三亚市人民医院医联体、三亚市中医院医联体、解放军总医院海南医院医联体、南部战区海军第二医院医联体。
　　（二）优化资源配置。根据开展分级诊疗工作的需要，启动了1家中医院扩建，1家传染病院建设和1家妇幼保健院整体搬迁；将3家卫生院按二级医院标准进行新建；结合棚户区改造和新区建设，规划配建12家医养结合社区卫生健康服务中心（站）。
　　（三）建立人口健康信息平台，实现全市公立医疗机构就诊全流程信息采集和人口健康数据实时交换更新。已完成电子健康档案建档70万人，占常住人口比例为91.5%；开展检查检验结果互认121.8万人次，互认率99.9%。今年市财政加大投入，推动远程医疗会诊平台和区域影像、心电、检验、病理平台建设，实现与省级远程会诊平台的互联互通和资源共享。

（责任编辑：秋彤）