提升基层能力 畅通双向转诊 签约家庭医生

本报记者 白剑峰

　　核心阅读
　　到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，85%以上的地市开展试点。到2020年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。
　　
　　国务院日前印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》。“十三五”期间，我国将在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破。到2020年，我国居民人均预期寿命比2015年提高1岁，主要健康指标居于中高收入国家前列，个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到28%左右。
　　专家认为，《规划》是在新医改以来各地试点基础上，对我国医改的系统性总结，也是站在新的历史起点上对未来5年医改的重大布局。
　　问　家庭医生怎样全覆盖
　　国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年指出，分级诊疗制度将在坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制的基础上，以家庭医生签约服务为重要抓手，鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，85%以上的地市开展试点。到2020年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局。
　　中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，《规划》将分级诊疗置于改革的首位，有着现实的必要性和深远意义。2009年新医改以来，“看病难、看病贵”得到缓解，但呈现出新的形式，即大医院挂专家号难、患者自付费用比例较高、大医院人满为患等。针对这种情况，将分级诊疗作为医改的重中之重是十分必要的。
　　《规划》提出，建立健全家庭医生签约服务制度，通过提高基层服务能力、医保支付、价格调控、便民惠民等措施，鼓励城乡居民与基层医生或家庭医生团队签约。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。
　　《规划》要求，遵循医学科学规律，结合功能定位，明确县、乡两级医疗机构的医疗服务范围，对于超出功能定位和服务能力的疾病，为患者提供相应转诊服务。完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，合理引导就医流向。对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。
　　王虎峰认为，《规划》提出构建分级诊疗体系，首先从优化医疗服务体系入手，重点是提升基层医疗服务能力，完善基本管理和运行机制，调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，通过创新诊疗—康复—长期护理连续服务模式，顺畅“双向转诊”通道。同时，以家庭医生签约等组合配套措施，科学合理引导群众就医需求。这项改革的全面推开是一次系统布局，对缓解供需之间的矛盾、控制医疗费用不合理上涨有着战略性意义。
　　问　大病保险如何来补充
　　《规划》提出，按照保基本、兜底线、可持续的原则，围绕资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化3个关键环节，加大改革力度，建立高效运行的全民医疗保障体系。建立起较为完善的基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助衔接互动、相互联通机制。
　　梁万年指出，《规划》要求推进基本医保全国联网和异地就医直接结算，减少群众“跑腿”“垫资”。到2017年，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。到2020年，基本医保参保率稳定在95%以上。
　　南开大学经济学院风险管理与保险学系主任朱铭来说，近年来医疗费用持续上涨，部分地区医保基金入不敷出，重特大疾病患者因病致贫因病返贫问题没有得到根本解决，我国医疗保障制度面临着人民群众不断提高的医疗保障需求和医保基金赤字风险的矛盾。《规划》通过完善医保关键环节，突破重点领域改革，力争建立一套高效运行的医保体系，最终提高就医患者保障水平，提升人民群众就医获得感。
　　他认为，《规划》明确了基本医保责任，防止医保无限制兜底导致基金风险。目前我国基本医保政策范围内报销比例已经达到75%，群众不断提高的医疗需求需要建立多层次保障体系才能满足，而不是完全交给基本医保“买单”。这一方面是为了防止出现福利攀比导致医疗资源滥用，另一方面是根据缴费水平确定待遇标准。
　　《规划》提出，健全重特大疾病保障机制。在全面实施城乡居民大病保险基础上，采取降低起付线、提高报销比例、合理确定合规医疗费用范围等措施，提高大病保险对困难群众支付的精准性。全面开展重特大疾病医疗救助工作，将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者等低收入救助对象，以及因病致贫家庭重病患者纳入救助范围。
　　朱铭来说，“十三五”时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段，重特大疾病患者因病致贫因病返贫问题必须得到根本解决。《规划》对低收入人群看病做了全面部署，扩大了医疗救助的范围，这与国家“精准扶贫”的宏观战略一脉相承。
　　问　药品价格怎样挤水分
　　《规划》提出，“十三五”期间，将实施药品生产、流通、使用全流程改革，破除以药补医，建设符合国情的国家药物政策体系，理顺药品价格，促进医药产业结构调整和转型升级，保障药品安全有效、价格合理、供应充分。
　　梁万年指出，《规划》将公平可及和群众受益作为重要目标，将为百姓带来更多的改革红利。例如，建立健全短缺药品监测预警和分级应对机制，继续开展用量小、临床必需、市场供应短缺药品的定点生产试点。完善药品价格谈判机制，逐步增加国家谈判药品品种数量，并做好医保等政策衔接。探索医院门诊患者多渠道购药模式，患者可凭处方到零售药店购药。
　　王虎峰认为，药品领域的改革是整体医改中的重要组成部分。从医疗机构的收入结构看，药品和高值医用耗材占到了半数左右，药品耗材的改革是无法回避的问题，这个问题不解决，公立医院转变运行机制就无从谈起。因此，药品生产、流通、使用3个环节的综合改革也就势在必行。《规划》首次对药品的生产、流通、使用进行了系统规划。这是近年来公立医院改革试点得出的经验，即药品和高值医用耗材上下游要综合治理。在三医联动基础上，药品改革将形成“上下游综合治理”的格局。
　　《规划》提出，实施药品采购“两票制”改革。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏指出，公共利益和商业利润的冲突成为药品领域的常见现象。药品流通覆盖了从生产商到消费者之间的全过程，同时也是一个经济价值的分配链条，存在一系列交易过程，是不同主体实现利益的场所。压缩环节、提高效率，是各国药品流通体系发展的基本方向。从医疗卫生角度，“两票制”结合公立医院改革，有助于快速破除以药补医机制，促使公立医院公益性回归。从药品供应角度，“两票制”有助于建立富有效率的流通体系，理顺药品价格，促使药品回归治病救人的本质属性。

（责任编辑：秋彤）