□本报记者 叶龙杰□

    贵州省遵义市余庆县人民医院自2012年启动县级公立医院改革以来，虽然增加了许多诊疗项目，留住了更多大病患者，总体业务收入却没有大幅增长。而这些“反常现象”并没有让院长王天培操心，他一脸轻松地说：“现在既无需为职工的吃饭问题发愁，也不用考虑医院的外债，管理医院的出发点是如何提升医疗服务能力和质量。”这是为什么？
    ■政府履职，消除医院趋利动机
    在余庆县县委副书记、代理县长王飞的办公桌上，摆放着一份县卫生计生局呈报的有关公立医院改革的材料。材料显示，余庆县政府卫生投入占经常性财政支出比重逐年提升，从2012年的11.17%提升至2015年的16.53%，仅次于政府对教育事业的投入。2015年，余庆县人民医院出院患者住院均次费用为3649.6元，低于2012年的3734元；平均住院日为7.28天，低于全省7.3天的水平；药占比为27.5%，而在2012年这一数据为35.52%。
    所有变化的起点都指向了2012年。那一年，余庆县启动县级公立医院改革。改革从哪里起步？当该县卫生计生局（时为卫生局）局长李黔疆在县长办公会上提出全额保障医疗卫生机构在编人员工资，允许医院将部分收支结余用于职工收入分配时，几乎遭到了其他政府部门的一致反对。按照惯例，县政府对医疗机构实行差额拨款，不足部分由医疗机构通过业务收入自行解决。县财政部门担心无力全额拨款，县社保部门担心结余分配有违医院的事业单位属性。
    “既然是改革，就要有突破。”李黔疆说，突破口就是履行政府办医职能，消除公立医院的盲目趋利动机。在县领导的拍板下，余庆县先后出台《基层医疗卫生机构运行补偿办法》和《公立医院经费保障的通知》，明确医疗卫生机构所有在编人员（含离退休人员）工资（基础工资和绩效工资）由财政全额承担；医院药品零加成销售、降低大型医疗设备检查费以及医疗服务价格调整所产生的亏损，全部由财政解决；实行医院发展投入财政兜底，将县级公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、公共卫生服务等投入，全部纳入财政预算，并由县财政逐年消化公立医院历史债务。
    ■通过结余分配调动积极性
    在余庆县人民医院，一些老职工还记得，在2004年医院新建外科大楼时，许多人拿出自家的房产证作为抵押，向银行借贷了2000多万元；2009年，医院新建内科大楼时，医院又向银行借了3000多万元。而在前年，当医院规划建设新的外科大楼及配套设施时，再也不用为资金的事情发愁了。
    “政府不仅承担了医院的历史债务，也对新建设项目实行全额投入。”李黔疆说，通过实施一系列财政保障举措，医院再不会为沉重的债务负担及发展资金而盲目趋利，由于工资实行全额发放，该院每名在编职工一年获得的财政投入平均达4.8万元，基本等同于其他事业单位职工的年收入。但如何调动医务人员参与医改的积极性又成了难题。
    为此，余庆县政府印发文件明确，将医院收支结余的40%用于建立奖励性绩效考核分配机制，向关键岗位、业务骨干、临床一线和作出突出成绩的人员倾斜。“由于县级财政并没有将医院的业务收入用于冲抵人员工资，因此收支结余基本等同于医院业务收入减去药品、耗材成本，其总量是十分可观的。”王天培表示，2015年，该院所有职工的平均收入超过9万元，临床医务人员的收入更高，增加的收入就来自结余分配。
    该院外二科主任郭明刚表示，改革以来，医务人员的精神状态变化很大，普遍具有主人翁意识，开展新项目、新业务的积极性增加。比如，针对当地胆管系统、泌尿系统病人较多的特点，科室新开展了泌尿系统微创手术、前列腺等离子电切、双镜联合胆总管手术等项目，基本能满足县域内患者的医疗需求。“医院这几年没有人员流失。”郭明刚说，现在当医生能获得合理体面的收入，在生活有保障的情况下，会更有动力去实现帮助患者的职业理想。
    据介绍，近几年，余庆县人民医院增添了核磁共振、全自动生化、四维彩超等大型设备，开展了髋关节及膝关节置换、腹腔镜、结肠镜、钬激光、血液透析等十几项新业务。2015年门诊量19万人次，住院2.8万人次，其中通过该院转往较高等级医院的患者只占2%。
    ■医务人员赚的是本分钱
    医务人员提升技术能力、加大服务量的积极性有了，而多收病人对医院有利，会不会导致过度医疗服务？“破解这个难题，关键在于进行结余分配时，要建立起主要以医疗服务的数量、质量、技术难度、医疗风险、责任大小、成本控制、医德医风、群众满意度等为依据的考核制度。”李黔疆说，在扫除改革的外部难题后，公立医院内部运行机制的调整必须同步进行。
    据介绍，当地新农合管理部门通过实施以按床日、按人次、按病种付费为主要措施的混合支付方式改革，在次均费用控制、资金总量控制、风险共担等方面强化医疗机构自我约束和自我调控，变被动监管为主动监管，有效控制不合理检查、不合理用药等行为，降低了医疗服务成本。同时，该院化外部压力为内部动力，通过建立药占比考核体系，加强各临床科室抗生素和基本药物的使用管理，规范耗材使用及检查检验制度，控制大型设备检查阳性率等措施，使诊疗行为渐趋合理。
    “2015年，我院医务人员劳务性收入占总收入的比重已经提高到65%。”王天培说，“医务人员赚的是本分钱，患者也能够感受得到。”据了解，余庆县人民医院已连续5年实现零事故、零赔偿和零刑事案件、零伤医案件。贵州省“多彩贵州”办公室委托第三方测评结果表明，该县医疗服务群众满意度连续4年居全省前3名。
    “发展医疗卫生事业是民生工作的重中之重，应当摆在首位去抓。”王飞表示，要改变公立医院的趋利性，落实政府办医职责绝不能含糊，财政投入是支撑性的保障，“地方政府总有这样那样的财政压力，关键就是将钱花在哪方面的‘摆位’选择。余庆县今后还将继续整合各种资源，保证医疗卫生投入”。
    记者手记
    各方须有改革的承受力
    余庆县只有30万人口，是一个纯粹的农业县，去年地方财政收入为3.8亿元，中央转移支付13.8亿元。然而就在这样的财政条件下，该县自启动县级公立医院改革以来，始终坚持把医疗卫生放在重要的位置，在建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制上迈出了实实在在的步伐。
    在采访过程中，该县各个层面的政府人员都表示，作为财政弱县，需要发展的项目千头万绪，如何决定财政投入首先需要“摆位”的思维。县级公立医院改革涉及广大老百姓的切身利益，牵动整个社会的幸福指数，将其摆在重要位置，回应群众诉求，对于构建民生的基本保障至关重要。因此，无论如何也要拿出魄力和担当，针对这个群众感受最为深刻的痛点，抓出一剂“真金白银”的良药。该县通过完善投入补偿机制，履行政府办医责任，县级公立医院的盲目趋利动机得以消除；通过科学构建医院内部运行新机制并推行新农合支付方式改革，合理诊疗行为得以凸显。
    改革能否顺利推进，考验着各方对改革的承受力。余庆县政府承担了改革的部分成本，也需要公立医院改革链条所涉及的各方同步提高承受力。建立符合行业特点的医务人员薪酬体系，直面的是编制和人事制度的调整；推行分级诊疗制度，就不能把目光一直放在公立医院，而须立足县域医疗资源合理布局，强基层、建机制，确保患者能上能下；控制医疗费用增长，药品保障体系建设，医疗服务价格调整也势在必行。这一切改变，掀动的都是固有的利益格局，不能忍受不应当成为借口，只有咬牙坚持才能让改革彻底落地。

（责任编辑：秋彤）