北京老年医院临终关怀病房主任 姜宏宁

CFP

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　　春风习习，杨柳依依。在清明扫墓祭祖、追念故人的时候，我们更要珍惜眼前，比如，那些奉献终身、即将“远行”的老人们。每个人都要经历生老病死，我们欣喜于新生，更要无惧于死亡。枯枝上的新芽，可以让我们看到生命的更替和希望的延续。准备开启新旅程的老人们，可以让我们看到生命的庄严和人生的厚重。
　　面对临终老人，我们该怎么做？
　　留心老人的身体和心理变化
　　当老人疾病进入终末期且治疗无效，或者机体日益衰竭时，就进入了临终阶段。在美国，临终关怀的对象是预计生存期不超过半年的终末期患者。我国一般将临终限定为预计生存期不超过两三个月，临终老人以中晚期肿瘤患者居多。
　　因疾病种类不同及其对机体功能的影响不同，老人临终阶段的征兆也各异，常见表现有：性情大变，神志或情绪突然变化，如烦躁不安、突然沉默或者昏迷；出现幻觉，胡言乱语；突然抽搐，意识丧失；高热不退或体温下降，心跳加快，血压下降；呼吸困难，喘息明显；四肢湿冷，皮肤颜色改变；尿液逐渐减少，机体慢慢浮肿；口鼻恶臭，出现黑便等。
　　老人临终前，一般还会出现以下几个心理变化期：
　　否认期：认为自己的病是检查错误或者医生的失误，要求进一步检查或更换医生、医院；
　　愤怒期：明确死亡即将到来时，出现压抑、忧愁，终日愁眉不展或者焦虑、愤怒，认为生活对自己不公，可能会仇视家人及周围人；
　　抑郁或绝望期：变得冷静，进入既绝望又希望出现奇迹的矛盾心理，有的人会出现轻生念头，希望摆脱痛苦，减少家属的负担；
　　接受期：在没有希望时，出现悲伤、抑郁，最后万念俱灰，平静地或不平静地接受死亡这一事实。
　　具体到个人，各阶段可能没有明显的界线，甚至会重叠、反复出现。同时，也因周围人群的心理干预而出现不同的心理变化。
    给老人最具人文关怀的治疗
　　确定老人进入临终阶段后，要做好照护。临终老人的照护涉及老人的生理、心理特征及其相关的医学、护理、心理、社会、伦理等问题，需要姑息关怀和治疗。
　　“姑息”在日常使用中常被当作贬义词，但医学中的“姑息”却是一种积极的治疗手段。姑息治疗是一门临床学科，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体、心理和精神层面的困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善临终老人的生活质量。
　　具有人文关怀的治疗，更容易得到老人的接受。所以，姑息治疗应该是以病人为中心的关怀，而不是以疾病为焦点。同时，接受死亡，但也要提升生存的质量。需要强调的是，病人与照护者是合作关系。此外，关心缓解症状和舒服的治疗而不是根治，其治疗方式可归属为舒缓治疗。
　　随着病情变化，姑息治疗的侧重点也要随之改变。例如对于肿瘤患者，根据肿瘤病变的演变，姑息治疗大致分为三个阶段：
　　第一阶段，抗癌治疗与姑息治疗相结合，对象为可能根治的癌症患者。此时，姑息治疗主要是缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，保障治疗期间的生活质量。
　　第二阶段，当抗癌治疗可能不再获益时，以姑息治疗为主，对象为无法根治的晚期癌症患者。此时，姑息治疗主要是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。
　　第三阶段，为预期生存时间仅几天至几周的终末期肿瘤患者，提供临终关怀治疗、善终服务、沮丧支持。因此，姑息关怀不是等死不治，而是更积极地参与疾病的整体治疗，是具有人文关怀的治疗。
　　家属可以送老人到临终关怀机构接受姑息治疗。我国临终关怀机构的主要模式有宁养院、社区的临终关怀家庭病床、临终关怀医院、综合医院的临终关怀病房等。
    让老人规划好人生的最后时光
　　生老病死是自然规律，当人老了之后，往往开始回避死亡，忌讳谈论死亡，内心对死亡充满恐惧。但死亡如同生存，是不可回避的，每个人都将面对。对死亡的认识和理解，就是对生命的珍视。早在半个世纪前，西方国家就已经开展死亡教育，以此提高人们在非常情况下对情绪的控制。我们也要提倡死亡教育，鼓励老人及其家属积极认识死亡。
　　首先不要回避，认清死亡是一种自然现象，任何生物都有一定的生存期限，具有自身的规律和科学性，回避死亡并不能阻止死亡的发生。其次，学习关于死亡的相关知识，提倡优生、优死的健康理念。当老人因年事日益增高或者面临疾病困扰时，要通过学习进而认识死亡，积极、乐观面对死亡，与家人和谐相处，不要把痛苦和悲伤留给亲人。第三，要规划好人生的最后一段时光。要让老人规划自己的生活，提前处理个人事物，避免遗留财产等纠纷，以一种坦然的心态面对死亡而没有遗憾。
　　这其中，第三条尤其重要。中国人比较忌讳谈论死亡，很多老人被瞒着走完人生最后一段旅程，没能够选择和规划好临终前的生活。因此，在老人临终前，家属应告知老人实情，让老人有时间去面对即将离世，理智看待疾病和死亡。只有这样，老人才能在有限的时间里认真思考，进而安排自己的相关事宜。
　　临终老人应确定自己有无遗憾的事，比如，有没有自己想做而未做的事，有没有想对家人说的话，财产是否得到妥善安置，还想和哪些人见面等。针对心存遗憾的事情，尽可能去妥善解决。现在，因财产问题引发的家庭纠纷越来越多，老人一定要把处置财产当作一件重要的事，在世时就规划好，不要因为财物而伤了儿女间的感情。提早规划好最后的时光，不但可以让自己坦然面对死亡，也能提醒自己好好享受人生，劝慰家人少一些悲痛，珍视生活。总而言之，老人在临终前应该做的事就是理智面对生死，规划生前身后事，认清活着的意义。
    平静有序地送别老人
　　当临床宣布老人去世时，家属就面临老人的送别过程。目前，医学上对死亡的判定标准有两种：心死亡（心脏停止跳动，自主呼吸消失）和脑死亡（脑组织或脑细胞完全死亡，大脑、小脑、脑干等中枢功能完全且不可逆地丧失）。个别患者会出现“脑死亡”但仍然存在心跳及呼吸（或由呼吸机辅助呼吸），但此类现象持续时间有限。
　　在老人疾病进展、病情危重的时候，家属要调整心理状态，控制和稳定情绪，做好思想及其他（衣物、墓地等）准备。老人一旦去世，要保持室内安静，由医务工作者除去各种医疗设备，对老人身体穿刺部位进行按压止血，对口腔、鼻腔以及身体其他部位异物或者分泌物进行适当清理和塞堵处理；然后用温水（可用适量消毒液，如酒精）轻轻擦拭老人遗体，保证身体洁净；接着穿戴预先准备的衣物，顺着肢体关节伸缩方向调整后穿戴，注意动作轻柔，避免用力过多。这些工作可由专门人员帮助完成。
　　在此期间，家属应向医生提供老人身份证明以及户籍证明，由医生开具《医学死亡证明书》，证明书是办理殡葬、注销户口等后续事宜的合法材料（家属可复印证明书，以备相关事宜以后使用）。遗容整理可在遗体送入太平间后由专业人员实施，医院可协助联系安排追悼及殡葬事宜，也可由逝者家属自行协商进行。目前对遗体的处理有土葬、火葬、海葬等方式，需遵守相关法律法规。老人在世期间如有选择器官移植或遗体捐赠的遗嘱，应按相应的法律法规进行。
　　在老人临终阶段和送别后一段时间，也应重视亲友的心理、精神状态，进行死亡教育和心理疏导，帮助他们早日从亲人离去的悲痛中解脱出来。
　　（本报记者陈海波整理）

（责任编辑：秋彤）