支付比例达50%以上，今后逐步提高

本报记者 李红梅

　　7月22日召开的国务院常务会议决定，2015年底前大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高。到2017年，建立比较完善的大病保险制度。自2012年8月《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》公布以来，全国所有省份已开展试点，但在经济新常态下，大病保险制度如何稳定筹资机制，逐步提高报销比例，起到托底保障的作用，仍需不断完善。
　　所有省份均已开展试点，报销比例提高12个百分点
　　大病容易导致因病致贫、返贫，为减轻大病给群众带来沉重的经济负担，3年前国家6部门发布的指导意见明确，建立城乡居民大病保险制度，对患大病的城镇居民医保和新农合参保人进行“二次报销”，支付比例不低于50%，以缓解大病给家庭带来的经济风险。
　　2013年，青海省乐都县新农合患者曹国英因一处动脉瘤破裂，到北京的解放军总医院治疗，总费用近22万元，基本医保赔付91786.1元，大病保险支付97194.96元，共报销近20万元，自付仅14%，切切实实地为大病患者家庭解除了因病致贫、返贫的风险。这估计是我国大病保险制度实施以来报销最多的案例，成为暖透大病患者心窝的一段佳话。
　　国家卫生计生委的统计信息显示，截至2014年年底，全国31个省份都开展了大病保险工作，261个地市开展了城镇居民的大病保险，239个地市开展了新农合的大病保险，其中北京、天津、河北等16个省份已经全面推开。统计表明，城镇居民和农村居民大病患者医疗费用实际报销比例在原来基本医保报销的基础上分别提高了11.22个和12个百分点。
　　提高支付比例需做大资金池，衔接救助制度
　　国务院常务会议明确，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。
　　目前，各地大病保险资金是从新农合和城镇居民医保划出一部分，实际额度一般为筹资总额的5%。“要使支付比例达到50%以上，并逐步提高，对各地来说还是有压力的。”南开大学卫生经济与医保研究中心主任朱铭来说，城乡居民大病保险的筹资来自新农合和城镇居民医保，而这两项医保的筹资中80%来自政府财政。提高支付比例，意味着各地财政要加大支持力度，并明确纳入预算。按照测算，人均筹资应提高到约20元水平，才能提高大病保险支付比例至50%以上。
　　做大资金池除了加大财政投入外，还有别的办法，如提高统筹层次，实现城乡两保制度合一，有些甚至实现了三保合一。宁夏、重庆、天津、广东、青海等多个省份已实现城乡居民两保制度并轨，广东有些地区如深圳、东莞等实现三保合一。统筹层次提高，资金池扩大，更有利于提高支付比例，更大程度发挥风险分担的作用。此外，从国际通行做法来看，未来需要提高个人缴费比例，根据个人家庭经济收入情况，建立可持续性的个人和政府补贴相适应的筹资机制。
　　“对于弱势群体来说，50%的支付比例仍不足以对其托底保障。”朱铭来说，对于这部分人群来说，还要在此基础上衔接各项救助制度，减轻自付负担，才能实现托底。正如国务院常务会议提出的，与医疗救助等紧密衔接，有效防止困难人群发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显著提升城乡居民医疗保障公平性。
　　“三医”联动控制不合理费用，同时加强监管
　　在大病保险实施的过程中，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险。专家指出，需区分政府和市场的界限，界定基本医疗和非基本医疗的报销范围，医疗、医药、医保“三医”联动，控制不合理医疗费用增长，同时加强对商保公司的监管，督促其利用好资金，实现收支平衡、保本微利运行，确保资金安全和偿付能力。
　　朱铭来说，对于有一定收入的人群来说，需区分市场和政府的界限，政府保障基本需求，非基本需求交由市场来解决。这部分人群的大病费用不可能完全由城乡居民大病保险制度来主导承担风险，需要商业健康保险来补充，共同化解风险。在报销过程中，需要区分哪些药品和项目属于基本医疗，可以纳入报销范围，哪些药品和项目属于非基本医疗，不能纳入报销范围。
　　“在城乡居民大病保险运行过程中，还需要特别对医疗费用增长进行管控。制定大病诊疗路径，改革医保支付方式，划定药品使用范围等‘三医’联动，才能遏制医疗费用不合理增长。”朱铭来认为，这也是商业保险公司的优势，希望发挥其精细管理、风险管控的优势，防范资金支付风险。
　　国务院发展研究中心副研究员江宇建议，对城乡居民大病保险的效果进行第三方评估，并公布其实际运营数据，如商业保险公司保费金额、报销金额，以及成本、利润等详细的数据，接受第三方的评估和社会监督。此外，建议商保公司单独成立医保经办企业，和原商业保险公司脱钩，只提供经办服务，不允许“搭车卖保险”。医保经办企业作为政府购买服务的对象，必须实现充分竞争，公开招标，财务信息透明公开。
　　　　　　
　　【链接】
　　大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，在城镇居民医保、新农合补偿的基础上，对需个人负担的合规医疗费用给予保障。大病保险相当于“二次报销”。
　　保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。保障水平上，各省政策不一，要求实际支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例。
　　何为高额医疗费用？其以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，具体由地方政府确定。

（责任编辑：秋彤）