宋嵩绘

　　从“标准套餐”到“私人订制”
　　迎接个性化体检时代
　　爱康国宾健康体检管理集团董事长　张黎刚
　　最近，歌手姚贝娜因患乳腺癌英年早逝，令人扼腕。作为专业的健康管理者，我也在反思当前健康体检业存在的问题和不足。
　　根据癌症流行病学的多年研究，癌症发现得越早，在得到及时的治疗之后，生存率就越高，对于有些早期癌症，比如0期与1期的乳腺癌，可以获得完全治愈。假如姚贝娜的乳腺癌能够早期发现，悲剧也许就不会发生。
　　肺癌是中国第一大癌症，用低剂量螺旋CT进行筛查，发现的肺癌近半为一期中的早期，对比一期中的早期肺癌患者和四期肺癌患者，前者5年生存率要高出后者近50倍。因此，早发现、早诊断、早治疗已经成为全球癌症防治的重要手段。
　　今年1月2日《科学》杂志发表的研究报告，凸显了癌症早期发现的重要性。美国霍普金斯大学的两位学者利用数据模型对31种人体组织进行研究后发现，对于22种组织产生的癌症，这些癌症发生率的不同只有1/3概率是外部环境或遗传因素导致的，而2/3概率是源于组织干细胞DNA复制时产生的随机突变，也就是由“坏运气”导致的，这给癌症的主动预防提出了巨大挑战，更为关键的措施将是早期检测。
　　定期体检是疾病早期发现最有效的手段之一。通过超声、X光机、CT、核磁共振等影像检查，可以在早期发现癌症以及心脑血管疾病；通过内窥镜，可以在早期就发现胃癌和结直肠癌；通过HPV、肝炎、EB等病毒的检测，可以发现致癌因素；通过幽门螺旋杆菌等细菌的检测，可以发现胃癌的致癌因素；通过血液细胞的检查，可以发现白血病；通过特定肿瘤标志物的检测，可以发现一些癌症的蛛丝马迹；通过一些特定的生化指标检查，可以发现前期糖尿病与心血管疾病。
　　依据第三方研究机构的报告，2005年以来每年约有9%的中国人参加体检，到了2013年这个数字上升到了约19%，对于每年参加体检的人员，大概80%是由所在单位作为员工福利来安排的。15年前，由于还没有独立的私营体检中心，体检都是医院里做的。从2000年开始，上海、北京陆续出现了独立于医院的体检中心。如今，每年大概有20%的体检量已经转移到了独立的体检中心，并出现了一些全国连锁的体检中心。鉴于各个单位与体检机构之间现有的合作模式，现在普遍采取了体检套餐式的服务模式，大多数单位只分男女两个套餐，有些单位会依据年龄进一步分类，从而分为4到6个套餐。这种千篇一律“标准套餐”式体检模式对于单位和体检机构管理起来都方便，但是由于这些套餐设计缺乏针对个人身体状况、家族疾病史、个人疾病史、生活习惯等的考虑，缺乏个性化，其弊端也就越发明显。
　　以临床研究作为医疗决策的依据，而非基于非实验性的临床经验，这是循证医学的核心。现在，循证医学在临床上的应用更多是在治疗上，未来应该延伸到健康体检领域。在2011年，麦肯锡提出大数据在商业上的应用，从而开启了大数据在各个领域应用的大门。今后，基于循证医学以及大数据进行体检套餐的个性化设计成为可能，体检从“标准套餐”变成“私人订制”，标志着个性化体检时代的到来。
　　
　　从“看不懂”到“有人管”
　　打通体检与医疗的“梗阻”
　　北京市健康体检中心主任　张静波
　　最近，一个朋友想到我们这里做一个年度体检。根据她身体情况，我帮她制订了一份针对性检查计划。看到报告后，这位朋友有点紧张，因为有两项结果异常：乳腺肿瘤血清CA15—3和HPV高危亚型，而这两项检查都和肿瘤相关。体检报告建议她到医院做进一步检查。而让她苦恼的是：既不知道该去哪家医院看病，也不知道该找哪科医生就诊。
　　其实，这是一个具有普遍性的问题。现在许多人都很重视健康，也愿意每年进行体检。但是在体检前后都会遇到这些问题：哪些体检项目对我有意义？哪些项目不适合我或者反而有危害？体检结果怎么解读或者说明什么？异常结果有多大的问题？如果有问题，下一步该怎么办？这些不仅困扰着体检者，也是健康体检行业必须解决的问题。
　　首先，要从健康体检向健康管理转变。健康体检仅仅是健康管理的一环，健康管理则涵盖了健康档案和病例追踪随访、健康促进教育、健康评价、健康体检、行为干预、专家咨询和会诊等一系列内容，实现检前和检后服务的延伸，实现全生命周期的健康管理，从而最大程度上提高生命质量，造福百姓。
　　健康体检机构应该整合健康服务业相关组织机构，建立集合生命科学和健康教育、健康产品展示和购物平台、健康保险设计、体育运动健身及康复指导、健康评价、健康体检、疾病预测、慢性病预防、行为干预、远程医疗、中医保健养生、专家咨询和会诊、病例追踪随访、健康产品研发以及科学研究为一体的健康管理服务业平台，完善健康管理功能，满足群众健康需求。同时，打通体检与医疗之间的“梗阻”。医生是医疗的核心，也是最大的稀缺资源，健康管理必须有优质的医疗资源作保障。通过技术合作，一方面由大医院专家帮助制订体检的相关标准和技术流程，实现体检项目、技术、标准专业化和规范化；另一方面解决健康管理。
　　目前，国家基本医疗保险没有将健康管理列入报销范畴，体检费用还是由单位或个人埋单。去年，国务院出台《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，鼓励商业保险机构开发与健康管理服务相关的健康保险产品。如果有更多人购买商业保险，让商业健康保险机构成为健康管理的购买方，根据健康结果付费，将有利于健康管理长远发展。
　　
　　从“粗放型”到“精准型”
　　将循证医学引入体检
　　美国哈佛大学医学院教授　马晶
　　有位朋友做体检，今年他的单位推荐做了一项“前列腺癌特异性抗原”。虽然只是简单的抽血化验，花钱也不多，但检查后发现是阳性。于是，在医生建议下，他又做了病理穿刺。结果显示，恶性度不高，不需要治疗。但他本人虚惊一场。
　　那么，体检究竟该不该做“前列腺癌特异性抗原”呢？从1990年至2012年，美国和欧洲的两项大型随机研究结论是：“前列腺癌特异性抗原”筛查对降低前列腺癌死亡率的作用非常小。筛查1000个人，才能救1人。总之，筛查随后带来的副作用大于正作用。鉴于循证医学的证据，美国政府不推荐此项检查作为癌症筛查。
　　然而，目前国内体检机构所设置的项目，有高、精、尖的趋势，究竟能起到多大的作用，尚缺乏循证医学的证据。如果只是为了体检而体检，容易流于形式，失去了体检的意义。如果有了循证医学的证据，就可针对性地进行个性化管理和有针对性地干预，这样的体检才有意义。
　　近50年来，发达国家在慢病防治上取得长足进步，主要表现为心脑血管病发病率和死亡率大幅下降。究其原因，依据科学证据控制主要危险因素功不可没。以美国为例，他们将健康体检纳入循证医学研究，寻找出相关疾病的危险因素，从而采取相应措施进行干预，以达到早期预防、早期诊断、早期治疗的目的。在全球，以心血管为例，循证医学队列研究对于确定心血管的疾病的危险因素做出了巨大贡献，扮演着重要角色。
　　美国马萨诸塞州弗雷明汉心脏病队列研究就是一个典型的例子。这项研究从20世纪40年代开始直到2005年，先后开展了三代人长期跟踪队列研究，总共有14531人参与。通过多年监测和随访，鉴别了导致心血管疾病的主要危险因素： 吸烟、不健康饮食、髙血压、高血脂、 肥胖、糖尿病和缺乏体育运动以及相关因素。循证医学研究证实了胆固醇增高1%，冠心病的危险性增加2%，使得美国在20世纪70年代启动了“国家胆固醇教育计划”。通过有效地控烟和控制高血压、高血脂，美国的心血管病死亡率从上升趋势转向持续而平稳的下降。这项研究结果被许多发达国家用到健康管理之中，对心血管病的预防产生了积极作用。
　　根据中国国情和疾病谱特点，应尽快将循证医学研究引入到健康体检和健康管理中。重点监控血压、血脂、血糖、体重等指标，找出高危人群并进行切实有效的预防性指导，包括帮助吸烟者戒烟、推广健康生活方式、有效控制体重等，必要时予以个性化的药物干预并评估效果。在此基础上，建立全国性的慢性非传染性疾病监控队列，以动态监测相关危险因素的变化。根据地域和人群差异，动态分析各危险因素对发病率和死亡率的影响，找出最相关因素优先干预，遏制慢性病上升的趋势，降低日益增长的医疗负担。

（责任编辑：秋彤）