——JCI中国式创新探索

□本报记者 金仲夏 通讯员 诸 玲 李 霞□

JCI评审专家现场检查

　　自2012年至今，江苏省无锡市第二人民医院（下称“无锡二院”）连续在江苏省三甲医院的评审中名列前茅。无锡二院这些年来在医院管理、专科建设、医疗服务、职工教育方面，在三甲医院复核评审考试中交上了一份令人满意的答卷。是不是可以就此满足了呢？院领导班子经过认真思考后认为，同国际接轨才能取得进一步发展。今年4月17日，无锡二院召开JCI认证动员大会，踏上了申请JCI认证的新征途。
　　11月20日下午2时，在无锡二院的JCI工作推进会上，参会的200多名院领导、科主任、护士长、班组长等，领到了该院最新编写的《无锡市第二人民医院JCI制度汇编（试行版）》，标志着无锡二院申请JCI认证工作完成了建章立制的阶段性环节，迈入了持续改进的新阶段。
　　JCI认证是国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，简称JCAHO）的附属机构用于对美国以外医疗机构进行的高标准认证。从目前国内的情况来看，已经获得JCI认证的医院有30多家。这些医院要么是浙江大学医学院附属邵逸夫医院这样具有国际化医院管理“基因”的医院，采用国外医院的管理模式和理念，与JCI认证标准差异不大，较容易通过JCI认证；要么是地处京、沪、穗和长三角等高度开放地区的医院，易于接受国际化概念的熏陶。申请JCI认证，无锡二院可不是“一时兴起”。2013年9月，无锡二院一举摘得“2013年度亚洲医院管理奖”的人力资源发展类卓越奖；几个月前，2014年度亚洲医院管理大奖再次被无锡二院收入囊中。在亚洲医院管理大奖的领奖过程中，该院院长易利华发现，其他的获奖医院几乎全是JCI认证的医院，他意识到，JCI认证已成为医院国际化的“通行证”。
　　基线评估——
　　跨过JCI认证的“门槛”
　　申请JCI认证首先必须跨过一道“门槛”——基线评估，由JCI认证委员会组织相关JCI咨询专家，到拟申请认证的医院进行一次认证前的摸底评估，以评定医院是否具备申请JCI认证的潜质。
　　今年3月，无锡二院邀请知名的JCI咨询专家来院讲解JCI认证工作，并请专家模拟了一次JCI认证过程。然而，就是这次“模拟考”，让无锡二院的管理者陷入了思考。
　　“当时我们没有做任何准备，自我感觉也不错。”易利华说，“很多我们认为很普通的问题，在专家看来，是十分重要的问题。专家对于细节的关注，让我们深切地感受到，在医院管理中确实需要改进这些问题。”
　　无锡二院医疗发展部部长张永敏告诉记者，“模拟考”时，医院正在进行基础建设，对医疗环境有一定的影响，而专家又选了一天晚上暗访无锡二院的急诊室。在发现急诊室场地小，诸多医疗流程不规范后，JCI评审专家表示十分“失望”，对无锡二院能否开展JCI认证比较担心。
　　5月中旬，无锡二院举办第十二届中国医院发展战略高级论坛时，这位专家再次造访了无锡二院。这一次，她对医院的印象由“失望”变成了“震惊”。短短2个月的时间，拥挤的急诊室变得宽敞明亮，医疗流程变得标准规范……无锡二院对现代医疗管理理念的超强领悟力和执行力令她感到非常满意。
　　终于要“跨门槛”了。未等基线评估的专家们前来“找茬”，无锡二院已经自己“动”了起来。病理科出台了病理工作标准化流程，麻醉科修改了术前访视、正式麻醉评估表格，门诊部全面推行门诊电子病历……
　　9月初，无锡二院终于迎来了基线评估。
　　美国JCI总部从全球选调的4名专家在无锡二院工作了5天，陪同评估的张永敏对此记忆犹新：“这次评估工作和国内的检查完全不一样。”他告诉记者，国内的医疗管理注重医疗工作的“线”“条”“块”，多以检查资料、档案等书面材料为主，而JCI认证的评审侧重于系统管理，非常注重医疗流程的实际考察。基线评估的专家告诉张永敏，开展评估工作只需要三样东西：手电筒、梯子和医院所有房间的钥匙。基线评估时专家采用的是循迹追踪法，80%的时间都在现场查看，随机找一个急诊患者就全程跟随，随便遇见一个医生、护士就会询问：“突发心肌梗死的患者多长时间内能做上心电图？”“危急值处理在多长时间内通知医生？”几位专家年龄都在60岁左右，从早上8时工作到下午4时半，连中午在院吃饭的1个小时都在对医院食堂进行评估。
　　“平时没人注意的角落、天花板上的空调、许久没人去的房间，都可能是他们检查的目标。电源与洗手池的距离、天花板角落是否有霉斑、清洁工关于消防安全的认识等，都在专家的视线之内。”无锡二院总务科科长许兵告诉记者，看到评估专家拿着湿纸巾去擦空调上的灰尘，着实吓了一跳。
　　评估近乎苛刻，收获却也颇丰。
　　“基线评估是我们的一次学习机会。”病理科主任张熔熔说，检查过程中遇到的问题，专家会毫无保留地指出来并进行指导。遇到不懂的地方，也可以主动向专家咨询，比如对于标本存储、废物处理等“死角”，张熔熔主动带领专家实地考察，虚心请教。
　　“基线评估带给我们最大的触动是理念的改变。”该院党委书记陆红霞告诉记者，“手术患者的身份口头确认、入院患者双重核对信息等要求，让我们感觉到建立保护患者安全文化的重要性。”
　　基线评估专家们说，在以往评估过的医院中，通过基线评估的医院查找出来的问题大多在120条以上，而无锡二院只被专家们找出90多个“茬儿”，实属不易。
　　最终，无锡二院顺利通过JCI基线评估，JCI正式认证之旅正式起航了。
　　SOP——
　　持续改进的“发动机”
　　JCI认证包括3个阶段：基线评估、持续改进和正式认证。虽然无锡二院顺利通过基线评估，但距JCI正式认证的标准还是有差距的，持续改进阶段是能否最终通过JCI正式认证的关键，无锡二院选择了SOP的方法。
　　SOP（即标准作业程序，Standard Operation Procedure），是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用以指导和规范日常的工作，通常在企业管理中应用较多，是企业有效的管理工具。
　　“通过流程管事。”这是无锡二院院感科主任唐正利对SOP的理解。院感科肩负了控制院内感染，对医疗人员进行防止院内感染培训和监督的职责。唐正利告诉记者，在使用SOP落实院感工作之前，院感工作还是存在很多问题的。“比如手卫生的问题，过去是院感科的工作人员去检查，医护人员一看见检查人员就洗手，可是在不检查的时候，真实情况就不得而知了。我们科室在制定80余条院感工作SOP细则时，对于医护人员院感工作的监督，采用了请第三方人员暗访的方式，摸到了更加真实的情况，也使得医护人员更加重视院感工作。此外，入院宣教也加入了护士对家属、病人的手卫生的指导，并在病床旁、洗手池旁张贴手卫生标识和指导图。”
　　“JCI认证标准不仅要求医疗环节不出问题，与其相关的环节也不能有问题，高度重视患者安全文化，因此与之相符的SOP细则也要遵循这一原则。”护理部主任苏纯音告诉记者，过去的护理流程只关注护理人员自身的行为，而按照JCI认证标准修订的护理人员SOP细则，加入了关于药剂科发放药品的相关规定，对于患者的安全十分重要，“这样才能使医生与护理人员的工作同质化”。
　　医疗安全和医疗质量是JCI认证标准的两个重点。“JCI认证标准的本质就是SOP。无锡二院用SOP的方法来达到保障医疗安全、提高医疗质量的目的。”易利华说，“过去的流程让院长感觉不安全，而如今的标准化流程让院长感觉比较安全。”
　　服务标准化是无锡二院通往JCI认证的基础。“对照第五版《JCI医院评审标准》的287条标准、1146个衡量要素，我们医院之前的制度和流程有1/3不需要变，1/3需要改，还有1/3需要新增。”易利华对记者说，基线评估结束后，无锡二院结合基线评估中查出的具体问题，按照SOP的方法制定了新的JCI制度。
　　目标责任制——
　　让JCI标准“落地生根”
　　在无锡二院的JCI工作推进会上，无锡二院大内科、JCI办公室等7个部门的主要负责人从易利华手中接过了《无锡市第二人民医院JCI认证实施工作目标责任书》。在这份“军令状”上，详细标明了各部门的责任科室、责任人、工作目标、具体要求和相关考核，每项工作目标都标明了具体时限。
　　无锡二院大内科主任龚镭告诉记者：“目标责任制已在无锡二院实施多年，虽然让我们有压力，但也让我们的工作更加高效，完成目标更快。”
　　无锡二院的目标责任制很有特点，以大内科为例，由院领导层制定大内科的一级目标后，大内科根据所辖科室职责，将一级目标分解为二级目标，下发至科室，科室再根据二级目标制订完成计划；中层干部要纵向监督下级部门的目标完成情况、横向协助职能部门发挥部分督促作用；全院各部门相互协调、相互监督、协同联动，发挥“1+1>2”的效果。
　　据无锡二院门诊部主任黄培介绍，一个目标的落实过程，包括目标设定、制订计划、动员工作、培训工作、过程监督和定期辅导。其中，制订计划环节又包括定计划、试运行、总结修改、再实施（即PDCA循环）。
　　“JCI标准认证，说到底是一个执行和落实的过程，是在日常医疗工作中形成PDCA循环，这是落实JCI认证标准最直观的方法。”易利华在JCI工作推进会上讲道，“一级目标、二级目标、科室计划都蕴含了PDCA循环，大循环中包含着小循环，当所有的循环都实现之时，全院上下就‘活了’，JCI认证标准就会真正在我们医院落地生根。”
　　总结多年实施目标责任制的成效，易利华认为，层级管理、目标管理是最有效的管理方法，为员工展开了一张清楚的路线图，描绘了一个明晰的工作愿景，使他们的目标更明确、效率更高。
　　指导手册——
　　独创的JCI“宝典”
　　易利华告诉记者，很多通过JCI认证的医院是“通过JCI辅导公司，帮助医院做制度解读和转换的”。而在无锡二院，制度的解读和转换完全是自力更生。
　　今年7月，无锡二院成立了JCI办公室，专门负责JCI认证工作的评审标准研究、规章制度建立、指导工作落实和数据汇总分析。按照该院JCI认证工作的整体部署，从今年10月到11月，JCI办公室的重头戏就是制定规章制度，以完成JCI认证制度的解读和转换工作。
　　“对普通医护人员来说，第五版《JCI医院评审标准》中文版是非常难读、非常难理解的读本。”无锡二院JCI办公室常务副主任瞿甦说，在一个月的时间里，JCI办公室的团队加班加点，同全院各部门通力合作，最终对照第五版《JCI医院评审标准》编写了上下两册《无锡市第二人民医院JCI制度汇编（试行版）》（下称《制度汇编》）和《JCI标准下医院医疗服务及管理规范指导手册（试行版）》（下称《指导手册》）。
　　“上下联动，全员参与”，这是无锡二院《指导手册》所要达到的目的。一周前，《指导手册》已经发到每个人手中，让每个人做到JCI认证工作‘章程随身’”。瞿甦说。
　　“《指导手册》浅显易懂，条理清晰，可操作性强，真是普通员工学习、落实JCI认证工作的‘宝典’，我要为《指导手册》点个赞！”在JCI工作推进会上，心内科护士长朱丽萍说。
　　朱丽萍告诉记者，《制度汇编》是从国际化角度编写的，普通员工想要理解、落实还是有一定难度的，而《指导手册》摘取要点、通俗易懂，通读一遍只要两个小时，半天的时间就可以精读一遍。
　　记者看到，《指导手册》与《制度汇编》和第五版《JCI医院评审标准》在章节编排上完全一致，可以很方便地通过章节号互查互对，内容扼要却全面。
　　在无锡二院的JCI工作推进会上，易利华要求中层干部，根据本科室的实际情况，将《指导手册》与《制度汇编》中的各个细则区分为熟记、掌握、了解、知道等层次，便于全体员工有的放矢地落实JCI认证标准。此外，希望广大中层干部将本科室涉及的条款按照科室内的不同职务进一步分类，总结成科室内的“主任手册”“副主任手册”等，让《指导手册》与《制度汇编》融入医院的血液中。
　　易利华谈到《指导手册》的时候，十分自豪：“这是我们医院独创的，它化解了医院员工参与JCI认证的压力，让医院每一个人在JCI认证工作中轻装上阵。”
　　服务承诺——
　　把患者放在第一位
　　在无锡二院开展JCI认证工作后，一位科室主任曾给易利华发短信说：“通过开展JCI认证工作，让我重新审视了‘以患者为中心’的理念。”
　　“以患者为中心”是JCI认证标准的核心理念，对于这个理念，JCI更注重行为的执行和过程。
　　在无锡二院采访时，有一个细节让记者印象深刻，那就是医护人员对患者入院评估中疼痛评估的重视，这也体现了JCI认证标准“以患者为中心”的核心理念。瞿甦说：“JCI认证标准对患者疼痛评估的重视程度非常高，简直可以将疼痛指标作为‘第五生命体征’了，其认证标准中规定：对门诊、急诊、住院、手术患者均要进行疼痛评估。”
　　入院患者的初次评估包含了宗教信仰需求，身体状况评估包含了营养状况和跌倒评估等，在第五版《JCI医院评审标准》中，有关患者的标准占到全部标准的一半以上。
　　在今年上半年，无锡二院开展了“八项服务承诺”，这项工作既是落实党的群众路线教育实践活动的一个部分，也是“以患者为中心”的国际化医疗理念的一种表现。记者在无锡二院“八项服务承诺”宣传板上看到，第一项承诺便是“提高手术室工作效率，确保每天8时30分前开始第一台手术。”
　　护理部主任苏纯音介绍，过去手术医生早上上班后，交接班和准备工作十分耗费时间，第一台手术准点率不足50%。患者在等待手术的过程中还没有被麻醉，情绪十分紧张和压抑。“八项服务承诺”中关于准点手术的承诺就是从这点出发而制定的。目前，无锡二院的第一台手术准点率已达90%以上，有些科室可达100%，缓解了患者术前的紧张情绪。
　　而在门诊部实施的“准时开诊”承诺也是“八项服务承诺”中的一项。专家门诊医生尤其是科主任，由于肩负行政职责，往往不能准时开诊。黄培告诉记者，病人希望医生早点出诊，更希望知道医生什么时候能出诊。“准时开诊”承诺给了患者这个“盼头”，也减少了患者的烦躁和不安。为此，各个科室尽其所能履行承诺，比如眼科将在病房交班改为在门诊交班。目前，无锡二院的门诊准时开诊率基本达到100%。
　　无锡二院病理科的13名工作人员每年要完成1.7万张～1.8万张常规病理切片。从收到病理组织到完成病理报告的时间，国家的标准是5天，三甲医院的标准是3天，而无锡二院病理科现在只用2天～3天。病理切片甲级片率超过90%，病理报告准确率大幅度提高，二次取材率显著降低。
　　“‘以患者为中心’核心理念的落实过程中，全院员工对待工作的态度发生了很大的变化。”在JCI工作推进会上，面对大家对JCI认证工作所表现的雄心壮志，易利华很有信心地说，“无锡二院将在未来的一年中，向管理要效益，向管理要效率，力争在明年9月一次性通过JCI认证！”

（责任编辑：秋彤）