国务院发展研究中心 江 宇

　　日前，国务院总理李克强在国务院常务会议上提出，将营利性医疗机构设置审批、养老机构设立许可等90项工商登记前置审批事项改为后置审批，实行先照后证，强化事中事后监管。这一规定进一步为营利性医院办医降低了门槛。更为重要的是，这一提法启发我们思考：医疗卫生行业需要什么样的准入和监管制度？如何具体落实上述要求？
　　采取何种监管方式取决于行业特征
　　医疗还是一门很不成熟的科学，医生提供的服务和治疗效果之间并不存在确定的关系，一个优秀的医生，兢兢业业，也有可能把患者治死。如果在门槛环节不能把优秀的医生、优秀的办医者筛选出来，那么在事中和事后费再大的力气，也不可能做到有效监管。
　　任何事情都不是门槛越低越好，医疗卫生行业更是如此。采取什么样的监管方式，设置多高的门槛，一切都要从医疗卫生体制的最终目标出发，即以较低的成本维护人民健康。政府对任何一个产业的监管，都有可能出现两类偏差：门槛太高，有利于保障质量，但会影响投资者权益，不利于扩大供给、促进竞争和创新；门槛太低，投资者高兴，但在保障质量、控制成本方面的难度就增大了。因此，合理的监管水平，应该在对这两者权衡的基础上确定。
　　同样，也不能先入为主地认为事中事后监管一定比事前监管效果好。究竟采取事前监管还是事后监管，取决于具体行业的特征，哪种监管手段更容易达到效果。对一般的消费品来说，市场能够发挥作用，政府和消费者都不需要关心这个工厂的工人是什么学历、原料是哪里来的这些问题，而只需要根据自己的需要，用钞票投票，就基本能筛选出优秀的企业；而一般的产品，只要不发生危害人身安全、危害环境等问题，就不需要政府过多操心。因此，在市场有效的领域，事中事后监管的成本较低。但是对于不符合这些条件的领域，就需要事前监管。一个例子是危险品的生产运输，企业必须有资质，而且运输全程要进行监管，这就是因为一旦出问题的社会成本太高。
　　而医疗则更加复杂，一方面，医疗出问题的社会成本很高，如果仅仅依靠事中事后监管，就是说必须出了医疗事故医院才能受到惩罚，这是拿生命做实验，不可取。另一方面，从技术上说，医疗领域的事中事后监管比事前监管要复杂得多，甚至是不可能的。医疗还是一门很不成熟的科学，医生提供的服务和治疗效果之间并不存在确定的关系，一个优秀的医生，兢兢业业，也有可能把患者治死。如果在门槛环节不能把优秀的医生、优秀的办医者筛选出来，那么在事中和事后费再大的力气，也不可能做到有效监管。疾病目录上的疾病就有数万种，再加上不同患者的个体差异，监管者要对每一起治疗行为是否合理进行判断，是不可能做到的。即使对有限的案例进行抽查，成本也非常高。这里最典型的例子是美国，美国就是医疗市场竞争比较激烈、主要靠事中事后监管的国家，事中事后监管的主要力量是政府、保险公司和律师，以至于美国有个玩笑说：三个医学院的毕业生，一个当了医生，一个去保险公司监督医院，一个当律师帮他俩打官司，而保险公司和律师都是高收入者，这些都是事中事后监管的成本，这是美国医疗费用高涨一个重要原因。
　　实际上，医疗卫生体制比较成功的国家，都是既重视事前监管，也重视事中事后监管。所谓“关口前移、防患未然”，这也是中华民族古老的智慧。在事前环节把好关，让最好的人来学医，让那些愿意为社会作贡献的资本来办医院，这样就可以在源头使得医院和医生有正确的激励，从而大大减少事中和事后监管的难度。
　　分类管理和区域规划是事前监管重要手段
　　根据一个地区的人口、疾病谱来确定区域卫生规划，是正确的做法，应该坚持下去，不能为了其他次要的目的而弱化这个规划。通过把医院分成营利性和非营利性，对医院的财务进行监管，也是事前监管的一种重要手段。
　　从国际上来看，医疗领域事前监管的主要内容很多。一是行业准入，医疗行业服务对人的健康的重要性和不可逆性，决定了政府必须保障医疗服务的最低质量要求，国家对于医疗机构、人员、技术、设备等实行行业准入和市场准入制度，这是最起码的。二是区域卫生规划，按照区域人口卫生服务需求以及卫生资源可供量设置医疗机构。三是把医院分成营利性和非营利性，并且严格限制营利性医院的规模。对第一条的争议不大，这里主要谈谈后两条。
　　区域卫生规划是一些信奉自由市场的学者所反对的，认为这是搞行政垄断。实际上区域卫生规划是世界通行的做法，而且实践证明是行之有效的。医疗卫生绩效最高的欧洲国家，也是区域卫生规划最严格的。
　　区域卫生规划的目的，一是保障基本医疗卫生服务均等化的需要。二是为了避免医院之间的“军备竞赛”，抬高医疗费用。因为医疗卫生资源的最优水平，市场决定不了。只要有供给，医生就有办法创造需求，医院之间竞争的结果，必然是优质资源向利润率高的晚期治疗、高技术治疗、新药原研药的使用集中，不仅治疗效果差，而且费用高。我国一些民营医院的信条是，只收那些“治不好又治不死”的病人，治不好，就可以一直治下去，现金流不断。治不死，则不需要承担责任，不会出医疗事故，“事中事后监管”也奈何不了他。难道这就是我国医疗体制追求的方向吗？
　　所以，根据一个地区的人口、疾病谱来确定区域卫生规划，是正确的做法，应该坚持下去，不能为了其他次要的目的而弱化这个规划。通过把医院分成营利性和非营利性，对医院的财务进行监管，也是事前监管的一种重要手段。其目的就是为了通过“不可分红”这个监管的引导作用，筛选出那些真正以慈善事业为追求的社会资本进入医疗卫生领域，引导医院将质量、服务和长期声誉作为竞争目标，避免因追求短期经济利益而损害患者权益，同时增强患者对医院的信赖感。西方国家最早的医院是教会和慈善机构举办的，今天即使是发达的市场经济国家，仍以非营利医院为主。例如，美国、加拿大、德国、法国分别有90%、95%、84%、81%的医院是非营利医院。
　　同时，不少国家都通过立法限制营利性医院的数量和规模，其中最突出的是两个例子——日本立法禁止举办营利性医院，加拿大立法禁止举办营利性医疗保险。这就不仅是门槛高低的问题了，而是根本就把门关上。而看起来这两个政策的效果还不错，就是因为这些做法符合了医疗卫生本身的规律，把营利性的资本拒之门外，让公益性、慈善性的资本来办医，从而大大减少了医患之间经济利益的冲突，降低了监管难度。
　　加强监管首先要改进监管
　　降低营利性医院办医门槛，改事前监管为事中事后监管为主，出发点是好的。但是在操作中应注意，在细节上应符合医疗卫生事业的规律，避免“一刀切”和“大呼隆”，不能违反人人享有医疗卫生目标的大方向。
　　当然，加强监管的前提是提高监管的科学性、透明度，人们反对的不是科学的监管，而是那种一刀切、长官意志式的监管。在这方面，一些国家也有成功的经验。像英国政府设置专门机构，根据包括质量、效率、公平性、社会服务在内的考核指标，定期对医院进行考核、抽查，考核的结果与医院、医生的待遇挂钩，根据考核结果对医院评出星级，并在媒体上公布，帮助患者进行选择。其中，最重要的是1999年建立的国家临床质量研究院（NICE），其职责是通过广泛的咨询和对临床实践效果及其成本的深入研究，制定全国的服务质量标准，提供权威的、可信的临床质量指导原则，医院开展的所有医疗服务都要经过NICE的评估，以确保其廉价、适宜、高效。相反，上世纪80年代—90年代，世界银行等机构在一些发展中国家推行公共领域放松监管，结果导致医药卫生体制恶化，费用上升，覆盖率下降，这是值得注意的教训。
　　最后，对于如何落实好上述政策的精神，提几点建议：
　　首先，医疗卫生领域的质量和安全监管是最高原则，不能为了鼓励社会资本办医，而放松对质量、安全和办医资质的要求，目前一些地方已经出现了这种趋势，地方政府把社会办医的数量和比例作为政策考核指标，这种人为推动的方式不可避免会降低质量和安全要求。
　　其次，区域卫生规划不能放松，而要加强。随着我国人口流动的加大，促进医疗卫生资源合理分布更加重要，而目前社会办医的主要方向都是在大城市、中心城市，这将进一步加大医疗资源分布的不均衡性。一旦为了降低门槛而放松区域卫生规划，医疗资源分布不合理的状况还将更加严重，而过度医疗也将更加严重，只靠事后监管是管不住的。
　　最后，要加强医疗卫生的信息化建设，提高卫生部门的监管能力和监管水平，降低监管成本。自2002年开始，英国投入100多亿英镑，建立了当前世界上规模最大、最先进的医疗卫生信息系统，通过整合的医疗信息系统，使得病人的电子病历在全英国通行。信息系统有着服务预约、健康教育、医院管理、费用支付、质量监管、考核评估、远程医疗和人员培训等多种职能，为患者选择医院、医生提供依据；为政府加强监管、考核评估提供手段；为医务人员提高技术、减少差错提供帮助，这是医疗卫生监管可以学习的目标。

（责任编辑：秋彤）