□ 廖新波

　　医生多点执业是撬动医疗体制改革的支点，“多点执业”的关键词其实是“职业化管理”。但是医改五年了，这项工作推行的一直不顺利，最关键的原因就是我们把“多点执业”当作一项单独的工作，并没有为这项工作制定整体政策及改变执业生态环境。笔者认为，要真正实现医生多点执业，必须打通以下十个关节。
　　让医生成为“社会人”  这一步就是要改变现在医生“单位人”的身份。医生从身份管理过渡到岗位管理是国家的顶层设计，与事业单位改革同步推进，“单位人”的各项福利将全面社会化。对于公立医院的“单位人”来说，其福利社会化之后，基本趋于同工同酬。也就是说，公立医院将彻底转变“金饭碗福利”的留人观念，在社会公开招聘医护人员——这就是医生成为“社会人”的基础。
　　支付制度走向国际化  支付制度按医生服务和医院服务（含护理、非医技性等服务成本）、检查检验三部分为投保者支付相应费用（建议医保对医生的诊金支付标准为：首诊50元，复诊40元，或/和按年资、专业、风险程度支付）。通过这种支付改革，使医生的医疗行为与医院的“创收”脱钩，与药品、卫生材料和检查检验没有经济联系。能开什么药和不能开什么药，完全按医生的资质与所获得的准入来决定，不受医院的级别和基本药物制度的限制。患者可以在任何有资质的医疗机构或药房做检查和取药，从而为医生多点执业提供条件。
　　推行第三方检查检验  推行第三方检查检验和对现有医院的检查检验资质进行技术认证和定期校验，全面实行检查检验结果互认。这种模式将大大方便患者，也将提高基层医疗服务水平，减少医保的支出，更可为医生自由执业打通道路。
　　限制800张床以上的大型医院的门诊  其实在国际上，大医院不是以门诊为主，这一点很多医院院长都明白，但是因为目前院长们在搞“市场经营”，不得不大小通吃。限制公立医院无限制扩张的杀手锏就是实行医生社会化和支付制度的改革。只有对医生“松绑”，并控制医院的规模，医生才会下基层。因此，应全面开放二级以下医疗机构的门诊，虚位以待。
　　医院与医生实行契约化管理  即医生的工作分全职与兼职。笔者建议，研究型医院的医生以全职为主，临床型医院的医生以兼职为主，契约期从一年到五年不等。公立医院的契约条文要基本统一，契约建立的同时，契约精神也随之建立。没有经过规范化培训的医生不可独立行医。另外，还需对公立医院进行刚性规定：在公立医院的员工中，全职医生人数不得多于20%。注意：所谓的全职，是指医生依然在“社会人”的状态下在一家医院任职，同样有契约的要求。同时政府要保证公立医院的基础设施与设备的投入。
　　人事、职称制度改革须同步  现行的职称制度几乎没有太多的积极作用，反而制造了寻租和弄虚作假的机会。实行医生社会化，医生可以选择自己的价值定位，或研究，或临床。从事研究的，当然要看他出多少成果、写多少有用的文章以及使多少科研转化为临床；从事临床工作的，则主要是根据应用多少适宜技术和必备技术，以此来决定他对社会的贡献。因此，写不写论文完全是执业的要求。
　　建立有效的监督制度  监督、处罚是保证制度实行最重要的手段。在严厉的监管和医疗诚信体系下，凡有欺骗、欺诈、套现、回扣、提成等行为，一旦发现，不管是医生还是患者，都要受到严厉处罚。在监管体系里，信息网络是有力的工具，医保部门是最重要的监督部门，卫生部门、监察部门、纪检部门也是执法主体，社会团体则是提高与规范专业人员自律、自治的主体。
　　建立院长职业化管理体系  目前我们的医院院长并非“职业化”，而是“单位化”，公立医院是人民的，是政府办的，所有的从业者都只是雇员。那种根深蒂固的“永远的院长”的观念，影响着公立医院的发展，也影响着社会办医。
　　建立守门人制度  作为“守门人”，医生除了为病人制定、执行医疗方案，进行健康教育，还可以将病人转送到区域内或签约的专科医院或综合医院。社区的医生，可以是区域医疗的医生，也可以是跨地域的签约医生。当然，“守门人”的责任考核要建立，假如是不负责任地转送患者，那么将会受到解约的处罚。同时，薪酬制度需要完善——不管医生在哪里，都是基本一致的薪酬。
　　适度放宽基层医院的技术准入  技术的安全主要是靠环境和掌握技术的人来保障。很多成熟的技术不一定要大医院才能开展。只要人的技术和环境达到要求，就应该给予准入。倒是应该限制公立医院的大型设备数量，这种限制既可减少不必要的检查，也可以使医生不留恋大医院的设备。有了技术开展的平台，医生在哪里都能施展才能。
　　（作者系广东省卫计委巡视员）

（责任编辑：秋彤）