王 岳

　　编者的话
　　中国医师协会最近发布了《中国医师道德准则》，其中涉及到医师职业特权的内容。如面对失去意识的急危患者，应寻求法定代理人的同意，在无法联系患者法定代理人时，医师可默认为患者同意，报经医疗机构管理者或授权负责人同意后施救。对自杀患者，也应挽救其生命（《准则》24条）。对行为能力受限的患者，也应尽量让其在诊疗过程中参与决策（《准则》25条）。如果患者法定代理人或授权人禁止为患者提供必要的治疗时，医师有义务提出异议，如在危急时则以患者利益至上而从事医疗行为（《准则》26条）。本报特邀专家对相关概念作进一步的法理释义。
　　什么是医师的治疗特权
　　通常，医师的一般权利服从于患者的权利。但在一些特殊情况下，需要限制患者的自主权利，实现医师职业对患者应尽的义务和对患者根本权益负责之目的，这种权利就被称为治疗特权,或称为医师治疗豁免权、医疗干预权。
　　1981年世界医师协会第三十四次会议通过的《关于患者权益的里斯本宣言》，明确提及了行使相关权力的处理方式：“（1）患者意识不明或因其他理由不能表明意思的场合，应该尽可能地获得法定代理人同意。（2）当没有法定代理人，且对患者的医学侵袭为紧急且必要的场合，推定为患者同意。但基于该患者事先的明确表示或信仰，明确且毫无疑义拒绝此种状况下的医学侵袭的除外。但是，医师应该尽量尝试挽救因自杀企图而失去意识的患者的生命。（3）如果患者的法定代理人或者从患者处获得授权的人，禁止了从医师的立场来看是患者最佳利益的治疗时，医师有义务基于有关的法律或其他惯例提出异议。在危急时刻，医生应以患者的最佳利益为准则从事医疗行为。”
　　医师治疗特权制度在我国最早见于《医疗机构管理条例》第三十三条，其规定了两种特殊情况下该如何签字：其一，无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；其二，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。《侵权责任法》第五十六条实际上也明确了医师治疗特权制度中的一种最重要的情况——医师在急危病症抢救中的治疗特权问题。在患者、医疗机构和患者的近亲属三角关系之间，不能过高地设定患者近亲属的主体地位和决定权，如果不能取得患者的意见，只能取得其近亲属的意见，医疗机构如何采取紧急救治措施应有一定的判断余地，在患者近亲属的意见重大且明显地损害患者利益时，医疗机构应当拒绝接受患者近亲属意见。
　　广义医师治疗特权
　　保护性医疗措施  在某些特定情况下，如医师认为告知某些信息会对患者有害，则医师有权对患者隐瞒这些信息。这样，如果有合理的现象表明向患者的说明会使患者不安，以至可能对他的健康或利益造成威胁，医师即可保留此信息或限制此信息的范围。但20世纪50年代后期,美国司法界就逐渐接受“知情同意原则”,并应用于医患关系和临床领域。60年代以后,无论英美法系,还是大陆法系,尊重患者的知情同意权已成为通例。美国一项调查得出结论：大多数患者希望医师告知所用药物的所有不良反应,而不赞成医师对其有所保留。不同于欧美国家,上述关于对知情权保留的状况目前仍为我国社会承认并接受,而且很多医务人员也都认为这是实施了一种善意的欺骗，这不能不说是一种对医疗正义的误解和歪曲。告知患者本人真实病情,保障患者知情同意权利,于法、于理、于情都是大势所趋。我们不仅应当如实告知重症患者本人其真实病情,还应冲破社会阻力和传统观念,缩短社会承认医师告知与患者知情同意权利实现的过程。笔者认为，医务人员应当对于“不宜向患者说明的”情况进行比较严格的限制，最好限制在曾书面作出愿意接受保护性医疗措施患者的范围内。
　　对急危病症抢救中的默示同意  美国有学者将急危情形下的医师强行实施干预性医治解读为医师行善的范畴，认为医师的行善应以积极方式进行，包括下列作为：保护及捍卫患者的权利、预防患者遭受伤害、解除对患者有害的情况、帮助陷于困难中的患者、拯救急难中的患者。另外在急危情形下，可以实行强行医治的情况，必须要具备以下条件：①患者正冒着重大不可避免的伤害。②为了防止患者遭受进一步的伤害。③强行医治行动的好处远超过患者自己作决定的风险。在急危病症中，无论患者或其近亲属是否同意，医师都可以对患者进行挽救生命的治疗。急诊中允许医师在没有得到患者表示出来的同意时进行治疗，是法律上假定的“默示同意”。所谓“默示同意”，是指即便不存在事实上的或明示的同意，在某些特殊场合下（例如紧急抢救），可以推定当事人同意接受某些（在其他场合是侵权的）行为。在这些场合下，法律认为当事人的同意是默示存在的。“默示同意”理论也被视为是为了公众的利益，使医师对生命处于危险状态的患者提供抢救治疗，而不必害怕触犯法律。直至患者的状态稳定下来之前，都被视为有默示的同意。
　　为社会公众利益而行使的治疗特权  在涉及社会公众利益时，可不必取得患者的同意。最典型的例子是为保护公众的健康对公众进行预防注射，就不必分别取得每个人的同意。法律规定的某些疾病患者，如鼠疫、霍乱等烈性传染病患者，医师可以行使干涉权，依法通过采取合理的、有效的、暂时的和适度的强制措施，强迫患者住院并接受治疗。此种情况医师的治疗特权与急危病症抢救中医师的治疗特权还不尽相同，前者目的是为了公共利益为主，属于公法范畴，而后者目的是为了私人利益为主，属于私法范畴。
　　患者意思表示有悖于社会公序良俗怎么办  如果患者的意思表示或选择明显与社会的公序良俗相悖，这时医师可以实施治疗特权。例如患者自杀被送达医院急诊。如果从患者自杀行为表面判断，其具有拒绝治疗的当然表示，但是医师对此类急危患者必须予以充分及时的抢救。
　　患者的意思表示有悖于医师职业操守怎么办  这时医师可以实施治疗特权或称干预权。例如一个没有任何剖宫产手术指征的产妇，完全可以自然分娩试产，但是由于她和家人希望今天要生下来，所以要求必须立即给她做剖宫产，并愿意签署知情同意书，医师是否可以实施手术？显然，如果医师实施没有手术指征的手术就违背职业操守，此时医师当有权干预患者的选择。再比如一些高度危险的试验，一些可能致死致残的试验，即使患者出于某种目的同意，如渴望通过虽有高风险但也可能有很好疗效的试验，使疾病特别是某些缺乏有效治疗方法的疾病得以痊愈；或纯粹出于经济目的等，但医师通过检查认为，患者的健康状况不适宜进行这些高度危险的医学试验，可以适时干预。即使试验已经开始，必要时也应停止或中断试验，以保护患者的利益。世界医学大会《赫尔辛基宣言》也有类似规定。
　　狭义医师治疗特权适用4种情况
　　狭义医师治疗特权应限定于急危病症抢救中的情况，所以《侵权责任法》第五十六条所界定的实际上就是急危病症抢救中的医师治疗特权问题，其主要应适用4种情况。
　　患者意识不清，又无家属或者关系人在场  早在《医疗机构管理条例》中就规定，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。在临床实践中，主要是一些不明身份的患者或是昏迷、醉酒的患者。
　　患者意识不清，家属不作出明确的意思表示  患者家属的知情同意权在某些特定情况下可以认定为弃权。例如当患者意识不清，患者家属因对治疗知之甚少而犹豫不决，或决定不必由自己作判断或受伤很重不能作出判断或语言障碍（不能通过翻译克服）时，美国一些判例中的法官会认为患者家属放弃了知情同意权。放弃知情同意权，前提是患者必须知道他的知情同意权，知道医师有告知的义务，知道自己有作出同意或拒绝的决定权，知道医师不能做未经其同意的治疗。比如急诊室一名服毒自杀的少女，如果不立即洗胃就会死亡，但其母亲由于生气女儿已是第三次轻生，遂赌气不签署洗胃术的知情同意书，医院应按照有利于患者的原则采取抢救措施。
　　患者意识不清，家属作出不利于患者的意思表示  根据《中华人民共和国民法通则》的规定，亲权人和监护人的利己行为属于代理权限之范畴，如果实施不利于行为能力欠缺人却有利于自己的行为，应属于无效。如果医务人员没有充分、通俗地告知病情，可以选择的治疗措施或各种措施的利弊后果，患者作出的同意或不同意当然在法律上无效。但是，此时必须严格把握是否医务人员明知表意人的意思表示发生了动机错误。如果医务人员不能判断患者的意思表示有误，则应当免除其民事责任，反之则应追究其民事责任。意思表示可以以书面、口头、行为做出，一个理智的人其意思表示应当是一致的，不冲突的。但是，由于专业知识的欠缺或生活阅历的缺少，有时理智的人也可能做出明显冲突、不一致的意思表示。此时具有告知提示义务的职业者，应当作出正确理解和判断。
　　比如孕妇的丈夫见妻子身体不适立即将其送至医院，根据急诊接诊医师的判断，产妇急需实施剖宫产，否则危及生命，产妇丈夫却拒绝手术，并在《手术知情同意书》上明确书写“拒绝剖宫产手术，后果自负”，但却又始终要求抢救妻子和妻子腹中孩子的生命。产妇丈夫认为妻子并不需要做手术，而只是一般的感冒，给些感冒药对症治疗，好好休息一下就会好了。这时医务人员应当非常明显地能够判断出患方的意思表示非“理解”而系“误解”，如果实施剖宫产手术，也可以用默示同意理论解释。
　　患者和家属的意思表示明显冲突，而按照患者意思表示明显不利于对患者抢救  一般在患者的意思表示和家属的意思表示发生冲突和不一致的情况下，医生往往会按照患者的意思表示实施医疗行为。但是，如果是在紧急病症的情况下，医生应当秉承对患者生命安全最佳利益负责的职业责任感，作出有利于患者的临床决策，拒绝接受明显不利于对患者抢救的要求。此时，建议医生立即向医院相关负责人报告。（作者为北京大学医学伦理与法律研究中心副主任）

（责任编辑：秋彤）