□ 文/本报记者  白  毅  图/张妙婷

　　肥胖在世界范围内大流行，已经成为威胁全球的严重公共卫生问题,我国的情形也不容乐观。世界卫生组织（WHO）调查显示，中国成年人超重和肥胖比率已经从2002年的25%上升到2010年的38.5%。由肥胖引发的糖尿病、冠心病、卒中等多种慢性病已呈“井喷”的态势。
　　由于肥胖具有疾病的三大特征——导致多个身体正常功能受损；具有特有的症状和指征；与多个并发症直接相关——多个国际组织和机构（世界卫生组织、美国食品药品管理局等）都已认可肥胖是一种疾病。
　　美国医学会（AMA）也在2013年会上通过决议，承认肥胖是一种疾病，并强调“需要一系列干预方案的出台来改进肥胖的治疗和预防”。美国微生物学院院士、上海交通大学生命科学技术学院赵立平教授对此提出，如何把慢性病的发生、发展阻断在肥胖阶段，已经成为中外医学界必须面对的重大科学技术难题。
　　肥胖防控宜早不宜迟
　　在回答“肥胖是否需要医疗干预”这个问题上，广州中医药大学曾庆平教授提出，肥胖本身无需医疗干预，只需改变个人生活方式（节食加运动），但肥胖引起的慢性炎症及其诱发的后遗症必须经过药物治疗。肥胖作为疾病的高危因素，可以通过预防肥胖产生炎症或防止炎症恶化来阻断疾病发生，而不是必须通过治疗。
　　但赵立平教授认为，肥胖并不仅仅是生活方式问题。“只要‘节食＋运动’就能解决，显然低估了肥胖的危害和解决难度。”就像当年医生普遍认为胃溃疡是精神因素导致的问题一样，现在不把肥胖看作疾病，其实也是忽视了其发生、发展存在着客观的病理因素，忽视了肥胖者已经失去了正常的饥饿感和满足感，无法像我们健康人那样利用饱腹感来很自然地调控热量摄入的事实，一味地从心理和精神的角度解释肥胖的成因，仅仅从单纯的热量平衡的角度去解决肥胖的问题，虽经大量努力，肥胖却越来越严重，显然找错了靶子。
　　根据“结构失调的肠道菌群通过造成内毒素入血，诱发炎症，进而引起肥胖病”的理论，赵立平认为，如果研究证实肠道菌群的确是肥胖和相关疾病发生、发展必不可少的致病因素，那么肠道菌群可以成为肥胖诊断和防治的一个新靶点，通过改善肠道菌群的结构，应该可以预防、缓解甚至治疗这些疾病。
　　浙江大学公共卫生学院马晓光副教授认为，肥胖有些像高血压，更多的是一种危险因素而不是病，因为服药管理得当的话，高血压其实没有什么危险，但是它是一些心血管疾病最直接的危险因素。肥胖也如此，它是很多疾病的危险因素，不光包括心血管、糖尿病、癌症等慢性病，还包括其他很多疾病。因此，疾病防控宜早不宜迟。
　　作为一种疾病规范管理
　　“承认肥胖的疾病身份，并对诊断标准、治疗手段包括药物、营养、手术等进行规范管理。”赵立平教授认为，这是我国肥胖防治要解决的首要问题。
　　2012年，原卫生部已将控制肥胖列入主要工作内容，并希望在2015年前把成人肥胖率控制在12%，儿童青少年8%以内。但是对肥胖的诊断标准，还在沿用单一的身体质量指数（BMI）。
　　曾庆平提出，我国现行判断超重和肥胖的标准仅仅依赖BMI是不合理的，因为它没有区分男人和女人，也没有考虑体重中脂肪、骨骼、肌肉各自所占的比重。像健美运动员的骨骼和肌肉都很发达，其BMI通常都很高，而正常BMI者体内脂肪的比例可能更高，由此把前者判定为肥胖者，而将后者划归为健康者显然并不合适。
　　马晓光的研究也发现，相同BMI条件下，每个人的脂肪分布是不一样的，尤其是中国人（亚洲人），同等BMI下比欧美人腹部脂肪更多，而腹部脂肪相比肥胖是更加直接的危险因素。“我们中国人因为身材体型的关系，可能腹部脂肪更多，因此可能更危险！”
　　赵立平也认为，在肥胖的诊断标准和治疗手段管理等方面，我国还要花很大的力气去完善，同时也需要为肥胖治疗提供更好的政策环境，例如，将肥胖的诊疗项目纳入医保等。
　　马晓光认为，对于我们国家来说，肥胖率上升势头还是很猛的，如果不重视，最终会跟西方国家一样带来沉重的社会经济负担。肥胖既然是很多疾病的直接危险因素，那么它就是预防疾病的直接靶点，从现实意义讲，把它定义成疾病，增加医疗保险的覆盖，提升它的严重度，对于疾病防控是有显著意义的。
　　协同各方形成合力
　　赵立平呼吁，应动员一大批医生、营养师和保健师，进入社区进行肥胖防治工作。肥胖防治工作要面向社区、立足家庭，肥胖的防治应以家庭为单位，“教导邻里，顺四时，调寒暄，节喜怒，和五味”，使“其乡邻无病”。
　　而要让面向社区立足家庭的肥胖防治工作收到良好成效，就需要一种稳定、可持续发展的机制，要建设好完全立足于本地的技术力量，计生工作队伍就是这样一支十分重要的力量。“如何建立这样一支队伍，如何让这支队伍稳定发展，是一项极具挑战性的公共卫生政策难题。”赵立平提醒。
　　赵立平还建议，临床医学专家、营养学专家和药物学家应携手开展肥胖研究和防治工作。“其实，我国肥胖相关研究并不落后，特别是肠道菌群与肥胖病的关系研究，我国学者甚至在病因学和营养治疗方面暂时处于国际领先地位。”此外，中国传统医学为肥胖、糖尿病的预防和治疗积累了大量的药物和药食同源验方。
　　“我国学者必须积极参与肥胖病病因学的基础研究，要在肥胖病的诊断标准制定和诊断方法开发的激烈国际竞争中取得话语权，才能为我国的医疗机构和企业在肥胖病的预防和治疗的庞大健康产业链中挣得一席之地。”赵立平如是说。
　　赵立平认为，把肥胖作为一种疾病积极进行预防和治疗，从长远的角度，可以大幅度降低医疗费用的支出。对肥胖进行治疗后，如能缓解患者的慢性炎症，把那些还未发作的疾病阻断在萌芽状态，就能有效降低多个与肥胖相关的慢性病的发生率，从而真正达到慢性病预防“关口前移”。对于我国这样人口众多，经济基础依然薄弱的大国，更是具有特别重要的意义。为此，政府应把肥胖相关研究作为国家可持续发展的战略重点，投入必要的资金，实现基础研究、技术开发和临床推广无缝对接的转化医学模式，从根本上遏制慢性病的流行态势，为促进全球人类健康做出“中国贡献”。
　　相关链接
　　在过去几十年里，诸多减肥药先后上市，但很多后期因严重不良反应而被撤市，目前亦有一些新药正在研发中。这些减肥药主要通过中枢和外周两种作用方式来控制食欲和减轻体重。
　　中枢性减肥药
　　1. 拟交感神经药
　　拟交感神经药属于第一代中枢性减肥药，主要用于抑制食欲，是目前在美国唯一可以用于肥胖症治疗的中枢性减肥药，只批准短期（≤12周）应用，而撤出欧洲市场多年。这类药包括芬特明、苯甲曲秦、安非拉酮和苄非他明等。
　　2. 西布曲明
　　西布曲明是去甲肾上腺素/5-羟色胺再摄取抑制剂。因增加心血管疾病风险，2010年，西布曲明被先后撤出欧洲和美国市场。
　　3. 利莫那班
　　利莫那班是大麻素受体拮抗剂，主要用来控制食欲。因服用利莫那班的患者具有严重的抑郁症和自杀念头，该药一直未得到FDA批准。2008年，欧洲药品管理局（EMA）也停止了该药在欧洲的销售。
　　外周性减肥药
　　奥利司他
　　在缺乏中枢性减肥药的欧洲市场，对于单纯性肥胖症患者来说，奥利司他是唯一可以被处方的减肥药，而在美国其是唯一经FDA批准，可以长期用于肥胖症治疗的药物。奥利司他是一个选择性的胃和胰酶的强效抑制剂，可以阻止脂肪从肠道吸收。奥利司他不良反应与阻断三酰甘油在小肠内的消化有关。服药初期粪便脂肪损失和相关的胃肠道症状较为常见，但随着患者适应此药，这些症状会逐渐消失。
　　具有减重效果的降糖药
　　2型糖尿病的发生紧随肥胖而来，减重可以降低糖尿病的发生，同时亦是糖尿病的一线治疗，因此降糖药的减重效果被人们越来越重视。目前4种降糖药具有减重的证据：二甲双胍、普兰林肽、艾塞那肽、利拉鲁肽。

（责任编辑：秋彤）