已被改编为同名电视剧的小说《天使的微笑》中有这样一个情节：一位优秀的护士长因抢救病人被传染上了肺结核，由于其本身患有糖尿病，传染上肺结核后半年就因治疗无效去世了。为什么糖友感染了肺结核病情会这么凶险？专家告诉我们，其实——不只是糖友怕遭遇肺结核

北京结核病胸部肿瘤研究所教授 马 玙

《天使的微笑》电视剧照

　　结核病是由于感染了结核分枝杆菌（下称结核杆菌）而引发的慢性传染病，可侵及全身各系统各器官，肺结核是最常见的临床类型，约占85%。结核病的传染源主要是痰涂片结核杆菌阳性的肺结核患者（简称涂阳肺结核）。当患者咳嗽咯痰时可排出多量的、可悬浮于室内空气中数小时的含菌微滴核，被接触者吸入后即受到感染。
　　一般来说，感染了结核杆菌者中除少数人发病外，多数人则成为潜伏结核感染者。潜伏感染者在一生中约有10%发病，其中老年人、婴幼儿、HIV(+)/AIDS、糖尿病人、因治疗各种疾病而需要长期接受糖皮质激素及/或其他免疫抑制剂、各种原因导致的营养不良、硅沉着肺病、肾功能不全进行血液透析者等均属结核病易感人群。
　　糖尿病与肺结核
　　糖尿病患者并发肺结核是普通人群的3～6倍，是肺结核的易感者。同时两病又是一对“难兄难弟”，互相干扰、互相促进、互为因果。糖尿病合并肺结核时，不同于一般肺结核，其发病较急,病情发展快,活动性病变多,易于形成空洞,易被误诊为急性肺炎、肺化脓；而活动性肺结核及其中毒症状可促使糖耐量异常者（糖尿病前期）发展为临床糖尿病，使糖尿病加重、难以控制和增加糖尿病酮症酸中毒等并发症的发生，若诊断治疗不及时甚至可危及生命。
　　在我国，糖尿病与肺结核两病并发率为16%～24%。值得注意的是，两病并发的顺序：糖尿病先于肺结核占70%～85%，其次是两病同时发现，而结核病先于糖尿病则属少数。还有不少研究发现，糖尿病控制不良者肺结核发病率约高于控制良好者3倍。
　　糖尿病合并肺结核的防治原则：
　　1.加强糖尿病的治疗。包括均衡饮食治疗、运动治疗、口服降糖药和胰岛素治疗。均衡饮食是糖尿病的基本治疗，包括调控每日摄入的总热量，合理安排碳水化合物、蛋白质、脂肪等各种营养成分的比例，规律定量进食，少食多餐，而不是曾被误解的单纯限制进食。合并肺结核的糖尿病患者的总热量和蛋白质可略高于单纯糖尿病患者。
　　2.提高医生和患者的风险意识。糖尿病患者需进行包括X线胸片的定期健康检查；有发热、咳嗽、咯痰等不适时应及时就诊，进行包括痰结核杆菌等全面检查，以免延误诊断。
　　3.糖尿病合并活动性肺结核。应坚持两病同时兼治的原则，遵守实行早期、联合、规律、全程、适量的抗结核治疗，采用含异烟肼、利福平（或利福喷丁）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四药治疗方案，总疗程需12个月或12个月以上。需注意的是，利福平是肝药酶诱导剂，可促进磺脲类药物的失活；乙胺丁醇可加重糖尿病患者视神经损害；并发糖尿病肾病时，氨基糖甙类药物需慎用。如药敏试验证实为耐药或耐多药结核病，则须调整治疗方案。
　　免疫抑制剂使用者与肺结核
　　结缔组织病是一组可累及多系统多器官的自身免疫病，常见的有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎/皮肌炎等，常需糖皮质激素及/或其他免疫抑制剂的长期治疗。近年来启用的α-肿瘤坏死因子拮抗剂治疗强直性脊柱炎、类风湿关节炎获得显著的疗效。此外，接受实体器官移植者日益增多，为了预防免疫排斥导致移植失败均需使用各种免疫抑制剂。但是上述各种免疫抑制剂均为导致潜伏结核感染者发病、陈旧性结核复发的中高危因素。
　　因此，在使用上述药物前应了解患者的结核感染情况（PPD皮肤试验及/或T-SPOT），进行X线胸片等全面检查，对确需免疫抑制剂治疗而PPD试验强阳性或肺内有陈旧病变者，应进行结核病化学预防，如选用口服6～9个月的异烟肼或3个月异烟肼、利福喷丁，在治疗过程中定期进行X线胸片、药物不良反应等临床随访。对已并发活动性肺结核者必须两病同时积极治疗。需注意的是利福平为主要的抗结核药物，但具有肝药酶诱导作用，可加速糖皮质激素的失活从而影响结缔组织病的治疗，有时需调整用量。再者，吡嗪酰胺、乙胺丁醇可引起血尿酸增高、关节痛等不适反应，干扰对原发病的观察。

（责任编辑：秋彤）