天津医科大学肿瘤医院乳腺影像诊断科主任 刘佩芳

　　《新英格兰医学杂志》4月在线发表了瑞典医学委员会的针对乳腺钼靶摄影检查进行的评估结论，提出系统性乳腺钼靶筛查未能显著改善乳腺癌患者的整体死亡率，因此现存乳腺钼靶筛查或将被逐步淘汰。文章一出，顿时引起轩然大波。那么，我们要不要也放弃乳腺钼靶筛查呢？
　　乳腺钼靶检查（乳腺X线摄影）对临床的作用，持肯定和否定观点的双方都态度坚决，我们先来看看他们的依据。
　　支持方的声音
　　1963年美国纽约健康保险项目 (HIP)是最早开展乳腺癌筛查随机对照研究的，其对入选的40～64岁妇女进行每年一次的乳腺X线摄影和临床触诊检查。随访10年之后筛查组乳腺癌死亡率比对照组降低了29%，随访18年后筛查组乳腺癌死亡率平均减少了23%。
　　著名的瑞典Two-county试验研究始于1977年，入选妇女年龄为40～74岁，筛查方法是乳腺X线摄影。经过10年随访，筛查组乳腺癌死亡率下降了约30%。在瑞典进行的另外3个随机试验，经过了7～12年的随访，筛查组死亡率较对照组下降了19%～24%。加拿大、巴西，法国、日本等国家也都开展了以乳腺X线摄影为主，并联合临床触诊的大规模乳腺癌筛查项目。国际癌症筛查网（ICSN）的资料显示，目前已有30多个国家和地区开展了大规模的乳腺癌筛查工作和研究。
　　美国癌症协会（ACS）于2007年制定了乳腺癌筛查指南，建议妇女从40岁开始进行每年一次的乳腺X线检查。目前，乳腺X线摄影应用于乳腺癌筛查的有效性已在全球范围内获得广泛认可。
　　反对方的声音
　　加拿大多伦多大学公共卫生学院的一项研究报告发表于2014年2月《英国医学杂志》（BMJ）上。该项研究由加拿大6个省共15个筛查中心参与，随访了89835名40到59岁的女性，将接受和未接受（对照组）乳腺X线检查的女性分为两组。结果发现，在最初的5年筛查期间，接受乳腺X线检查的44925名女性中，666名诊断为浸润性乳腺癌，未接受乳腺X线检查的44910名女性中，524名诊断为浸润性乳腺癌。经过25年随访，结果显示两组诊断和死于乳腺癌的患者数据接近，由此得出对于40～59岁女性每年进行乳腺X线检查并不能降低女性乳腺癌的死亡率，也不优于乳腺常规触诊检查，且存在22%的过度诊断，因此作者指出乳腺X线检查没有必要。
　　今年4月另一篇发表在《新英格兰医学杂志》上的文章表明，瑞士医疗委员会建议停止引进新的乳腺X线筛查项目，并逐步淘汰该筛查手段，他们发现使用X线筛查的危害大于其收益。
　　反对方的研究一经发布，即刻在美欧许多国家的专家和学术机构中引发了异常激烈的讨论。其中美国放射学会、美国癌症学会和美国妇产学会相继发表文章评价这项研究，列举了一系列的依据，如在实验设计、检查设备和技术、参与者的专业水平等方面存在的问题，并认为他们的结论不能用于作出政策修订的科学基础。之后加拿大的作者对此又作了相应的回击。
　　中国学者的观点
　　我国自20世纪70年代开始进行乳腺癌筛查的探索工作，整体而言，目前还没有达到像欧美国家那样贯穿整个国家的系统化及规模化的乳腺X线筛查体制，这一点明显不同于其他国家的现状。
　　临床上用于乳腺疾病诊断的较为成熟的影像学检查方法主要包括X线检查、超声检查和MRI等。乳腺X线检查操作简单，价格相对便宜，诊断比较准确，对乳腺内钙化特别是部分导管原位癌仅表现出的微小钙化检出率高，但其对致密型乳房内病变诊断敏感性较低，乳腺致密是造成乳腺癌X线检查漏诊的常见原因。另外一个很重要的弊端就是具有射线辐射，因此该项检查不能频繁进行。
　　我国女性乳腺癌高发年龄较西方国家约前移10年，致密型乳腺相对较多，乳房相对偏小，这在一定程度上影响了乳腺X线筛查的敏感性和诊断准确率。相对于乳腺X线检查而言，超声检查更适合致密型乳腺内病变的检出，对于小乳房检查也更加便利，具有无射线辐射、价格低廉等优点。但超声检查的局限性在于诊断的准确性很大程度上仍存在对设备及检查医师技术、经验、诊断水平等主观因素的依赖性，对仅表现为微小钙化的较早期乳腺癌诊断较困难，这在一定程度上又限制了超声作为筛查手段的应用。总之，依据中国妇女乳房生物学特性和我国医疗资源的配置特点以及现有的医疗模式，以筛查人群的乳腺纤维腺体组织构成类型作为选择筛查方法（X线或超声）的依据，确定我们的筛查体系尚需更进一步的深入研究和探讨。
　　“真理”往往越辩越清。而在没有各权威医疗机构达成足以改变之前建议的共识时，我们认为还应遵照目前的建议，因为该建议是基于目前为止最为可靠、也是被医学研究者广泛接受的结论。即依据美国癌症协会和疾病预防中心推荐的首先是定期自检并由专科医生进行临床触诊检查，40岁以后的女性每年接受乳腺X线检查，高风险的女性应该每年接受一次乳腺X线、超声和磁共振检查。
　　总之，尽管乳腺X线筛查对降低死亡率的有效性尚存在争议，但过早地完全否定X线筛查的作用也是不合理的，尚需进行长期、多中心、设计更科学合理和规范的研究才能找到最终的答案。
　　科学述评
　　筛查技术 要好用还要省钱
　　郑颖璠
　　对于很多疾病，早诊早治可得到更好的疗效，已成为人们的共识。因而寻找可靠的早期筛查方法是诊疗中很关键的研究方向之一。不过一种检查方法能否用于筛查，在准确性之外，检查成本也是必须要考虑的。
　　以乳腺癌筛查为例，乳腺钼靶检查、超声检查等是目前普遍应用的方法。在欧美国家以前者为主，不仅因为他们的女性乳房生理特点适合，也因为在欧美国家的超声检查体系中，诊断医师和技术人员分工较细，若选择超声作为乳腺筛查方法，将明显提高筛查成本。在我国，中国抗癌协会进行的全国53万人的乳腺癌筛查项目中，应用更多的是超声检查，因为这种检查更适合不够丰满且组织致密的乳房，而这也是我国女性乳房的普遍特点。另一个原因是超声检查在我们这里更便宜。
　　目前，和刘佩芳主任一样，国内众多致力于疾病筛查的学者，一方面在时刻关注着国外同行带来的最新临床证据，关注他们的讨论，不断更新对现有检查手段的认识，为我们自己的发展做知识储备。另一方面，他们还要在临床实践中，马不停蹄地摸索更合理的筛查方案，理想中的方案不仅适合中国患者，适合我们的发展现状，还可说是最经济的。

（责任编辑：秋彤）