北京地坛医院感染中心主任医师 蒋荣猛

　　今年4月，世界卫生组织发布首份关于丙型肝炎筛选、护理和治疗的指南。如果说两年前，人们还在憧憬丙型肝炎治疗的未来，那么现在这份指南已经向世人宣告，丙型肝炎是一种可以治愈的疾病。
　　大部分丙肝患者没及时治
　　目前全球超过1.5亿人感染丙型肝炎病毒，其中每年有35万人因丙型肝炎而死亡。慢性丙型肝炎可发展为肝硬化甚至肝癌。与乙肝病毒比起来，丙肝病毒有着更高的慢性化率。丙型肝炎流行最严重的地区包括中亚、东亚和北非，感染率分别为3.8%、3.7%和3.6%。我国约有4900万丙肝病毒感染者。
　　该指南指出，大部分丙型肝炎患者没有得到及时治疗，尤其是在中低收入国家和地区。这是因为：
　　一方面，由于丙肝病毒感染后在很长的一段时期患者没有任何症状，不知道自己可能有患病风险，以至于没能就丙肝病毒进行检测筛查，感染丙型肝炎的患者往往在发展成严重的肝损害之后才被诊断出来。从这个意义上讲，有人将丙肝病毒称为温柔的杀手，的确名副其实。
　　另一方面，除有丙肝病毒感染高危因素的人群对这种疾病缺乏认识外，相当多的医务工作者也缺乏丙型肝炎病毒传播、发病等相关知识，导致没能对丙型肝炎患者做到早期诊断；而且同样由于对丙型肝炎护理和治疗缺乏专业培训，即便对患者作出了诊断，也不能开展规范的治疗。
　　丙肝病毒不仅损伤肝脏
　　在治疗前，医生要对患者的病情进行综合评估。丙肝病毒感染除肝损害外，尚有许多肝外表现，如胰岛素抵抗、糖尿病等。因此对确诊的丙肝患者，医生会关注其高体质指数、吸烟等基础情况。饮酒能加速丙肝患者的肝硬化进展速度，如每周饮酒量210～560g，肝硬化的风险便加倍。因此，丙肝患者要限制酒精的摄入。
　　除此之外，医生还要评估丙肝患者肝纤维化情况，方法包括肝脏穿刺活检、纤维化指标测定、B超、肝脏弹性测定等。
　　治丙肝有6个药物可选
　　综合评估丙肝患者后，接下来就是治疗。和之前的丙肝治疗指南相比（如2013年欧洲丙肝治疗指南），该指南最大的变化是将迄今为止批准的6个有效治疗药物均列入推荐药物。
　　经典的治疗药物为干扰素联合利巴韦林。干扰素包括聚乙二醇干扰素和普通干扰素。近几年在欧美已批准上市的新的治疗药物蛋白酶抑制剂，如博赛泼维、特拉普韦和西米泼维，NS5B核苷酸聚合酶抑制剂，如Sofosbuvir，而且近几年还会有新的药物陆续上市。
　　从临床角度看，具有历史性意义的是这几个新的口服抗丙肝病毒药物的使用，使得持续病毒学应答率从40%～50%增至约70%。而且，如能在早期清除病毒，可使疗程缩短，对既往干扰素联合利巴韦林治疗失败者也能获得较高的应答率。在2013年12月美国食品和药物管理局（FDA）批准了NS5B核苷酸聚合酶抑制剂Sofosbuvir之后，2014年1月欧洲药品管理局也批准Sofosbuvir可以在欧盟地区使用。这些直接抗病毒药物将对基因1型的持续病毒学应答率提高至90%以上。而丙肝病毒的持续清除，也就意味着从病原学上治愈丙肝。
　　令人惊喜的是，不像干扰素治疗需要漫长的半年或者一年半疗程，Sofosbuvir最短只需要12周，它对基因型1、 2、3、4均有效。对一些基因型来说，还可以在没有干扰素治疗的基础上进行，也就是说，单药或联合利巴韦林即可。这对那些不能耐受干扰素副作用或者不能使用干扰素治疗的失代偿期肝硬化患者来说，无疑是新的希望。
　　用新药 我国患者还要再等等
　　然而，另一个现实而重要的问题是，这些新的药物在中国和其他许多国家还没获准上市。在这些国家，干扰素联合利巴韦林仍然是唯一选择，要使用这些新药还需要等数年时间。
　　而且，对大多患者来说，丙肝治疗费用过于昂贵，一般患者难以承受。例如，就Sofosbuvir在美国的价格而言，12周的治疗费用高达8.4万美元，每片合1000美元。
　　由于治疗费用昂贵，因此要在治疗前对治疗的敏感性或疗效预测进行评价，如基因型、Q80K变异和IL28B检测等。同时，也需要对这些新药的副作用进行监测。
　　尽管如此，这些药物的面世，对丙肝病毒的治疗具有划时代意义。而且我们相信在不远的将来，这些新药会像当初抗艾滋病病毒药物那样，随着越来越多的患者使用，其价格将从高不可及降到普通大众可以接受的水平。
　　链  接：
　　哪些人是丙肝高危人群
　　由于丙型肝炎病毒主要通过血液、母婴和性接触传播，该指南强烈建议，对丙型肝炎高流行区或有丙型肝炎病毒暴露危险的人群，即便没有症状也应进行丙型肝炎病毒相关检测：在感染控制不严格的医院接受过医疗或牙科干预者，接受了未行丙型肝炎病毒血清学检测的输血或在对献血员未开展常规丙肝病毒筛查的国家接受过输血，注射毒品者，在感染控制不严格的场所有过文身、穿耳或文眉、文唇等身体划痕手术的，母亲为丙肝病毒感染的儿童，艾滋病病毒感染者，经鼻吸入毒品者，囚犯和有监禁史者。
　　编  后：
　　字字珠玑 爱透纸背
　　如今呈现在读者面前的这篇文章短短2000字，但是你能想象这是一位异常忙碌的临床医生，利用休息时间翻译了120余页英文原版指南后才写就的吗？作为编辑我们很感动也很骄傲，感动的是有那么多医生、专家、医学大家为健康科普无私奉献、笔耕不辍；骄傲的是作为健康报编辑，我们能拥有如此多“重量级”的作者。希望我们这个无形的团队能继续茁壮成长，为读者奉上越来越多的健康科普精品。——编  者

（责任编辑：秋彤）