中国医科大学附属盛京医院药学部主任 菅凌燕

　　核心阅读
　　今年2月在纽约召开的第20届美国急诊医学会（AAEM）年会上，不止一位专家呼吁停止将大环内酯类的阿奇霉素用于各种常见感染的治疗，这主要是针对临床中的广泛滥用现象。那么，怎样才能合理使用阿奇霉素，滥用又该如何规避呢？请专家解答——
　　阿奇霉素是一种新型的半合成大环内酯类抗菌药物，口服后吸收迅速、生物利用度高、体内分布广泛、细胞内游离浓度高、血消除半衰期长（为35小时～48小时），可用于治疗多种细菌、支原体、衣原体引起的呼吸道、泌尿道和皮肤软组织感染，而不良反应多数为轻至中度，且停药后可恢复。由于其高效低毒的特点，阿奇霉素已成为最常用的处方抗菌药物。
　　不当应用致广泛耐药
　　在频繁使用的情况下，不合理应用的现象也必然存在。以下是医嘱中最常见的阿奇霉素被滥用的情况：
　　现象1：将阿奇霉素常规用于上呼吸道感染的单药治疗或联合治疗。
　　分析：虽然上呼吸道感染不除外存在细菌感染，但事实上上呼吸道感染的主要致病菌仍以病毒为主（占70%~80%），并不需要应用抗菌药物。
　　现象2：将阿奇霉素用于围手术期手术部位感染的预防用药（通常用于患者对青霉素或头孢类抗菌药物过敏的患者）。
　　分析：卫办医政发〔2009〕38号规定：“对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。”预防用药建议选择杀菌剂，阿奇霉素为抑菌剂，不宜作为手术预防用药。
　　现象3：认为阿奇霉素不会引发过敏性反应，相关副作用小，用其替代青霉素、头孢类等抗菌药物作为抗感染治疗首选。
　　分析：阿奇霉素的滥用导致的潜在问题可能比治疗无效更为严重，可能通过各种方式损害机体，会导致耐药性、药物毒性和过敏反应。阿奇霉素的半衰期长，容易产生耐药，例如产生亚抑菌浓度，使患者成为耐阿奇霉素肺炎球菌的携带者。同时，阿奇霉素的不当使用已导致了广泛的耐药性，并会促使超级细菌的出现，而对比发现已经推荐使用窄谱抗菌药物的国家，其耐药率均出现了下降。相比于症状轻微的胃肠道反应，美国食品和药物管理局（FDA）警告，阿奇霉素可能导致心脏电活动异常变化，这可能导致潜在致死性心律失常。风险较高的人群是有已知危险因素的患者，例如已有QT间期延长、血钾或血镁水平降低、心跳过慢或使用某些用于治疗心脏节律异常或心律失常药物的患者。
　　16岁以下慎用注射剂型
　　综上所述，建议临床医生按照如下的基本原则合理使用阿奇霉素，避免滥用。
　　一、给药前应进行细菌培养和药敏试验，以查明致病菌及其对阿奇霉素的敏感性。
　　二、严格按照阿奇霉素的抗菌谱及适应证用药。
　　三、严格掌握适用人群，特别是注射用阿奇霉素，其在16岁以下儿童和青少年中应用的疗效和安全性尚未证实，需慎用。老年人用药的安全性也需要引起重视。
　　四、要严格按照疗程用药，不要随意延长给药时间。
　　五、如果病情允许，尽量优先采取口服途径给药，需要时在停用注射用阿奇霉素后可继以口服希舒美进行序贯治疗。
　　目前，该药有多种剂型在临床使用，包括注射液和片剂、胶囊、颗粒剂、混悬剂。成人剂量：口服，0.5g/d，每日1次，连服3d；静脉滴注，0.5g/d，每日1次，至少静脉滴注2d，待症状控制后改口服。口服阿奇霉素已用于6个月至16岁的儿科患者。儿童剂量：口服10mg/kg/d，每日1次，最大剂量不超过0.5g/d，连服3d。
　　不推荐治疗常见感染
　　有必要再次提醒临床医生应牢记阿奇霉素的适应证。其包括慢性肺疾病急性细菌性加重、急性细菌性鼻窦炎、社区获得性肺炎、咽炎、扁桃体炎、非复杂性皮肤和皮肤附属器感染、尿道炎和宫颈炎、生殖器溃疡性疾病等。
　　对于许多常见的感染，临床治疗指南不推荐使用大环内酯类的阿奇霉素进行治疗。2012年IDSA指南推荐A组链球菌性咽炎的一线治疗用青霉素，大环内酯类只用于对青霉素过敏的患者。在美国，5%~8%A组链球菌对大环内酯类药物耐药。2011年IDSA临床实践指南推荐：两岁以上小儿细菌性肺炎患者的一线治疗采用阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸。二线用药选择也不包括大环内酯类。两岁以下的小儿肺炎80%是由病毒引起的，而阿奇霉素没有抗病毒活性，因此也不推荐使用。2013年，加拿大儿科协会强烈推荐不要将阿奇霉素用于治疗急性咽炎、中耳炎或社区获得性肺炎。唯一例外的是一种危及生命的β-内酰胺类过敏和非典型细菌引起的肺炎。

（责任编辑：秋彤）