□  文/本报记者  吴若琪

　　张大妈患冠心病多年了，最近到医院检查发现心脏出现了房颤，医生建议她服用华法林进行抗凝治疗。可张大妈听别人说，华法林用起来很不方便，搞不好还会发生大出血。服用华法林会不会有危险？到底用还是不用？张大妈很是纠结。
　　华法林究竟是一种什么药？它用起来真的那么麻烦，后果那么可怕吗？有关专家指出，因为华法林有出血的不良反应，很多患者和家属一听医生要给开容易出血的药，马上就不愿意了。其实，医生、药师等专业人士会为每个不同个体“私人定制”其用法，只要患者遵从医嘱，正确服用，完全能够既预防血栓，又不会发生出血。
　　抗凝有功  出血可防
　　作为抗凝药中的重要一员，华法林疗效卓越，60多年来经久不衰，难以替代。但华法林在国内抗凝治疗中的使用率却一直很低。资料显示，在发达国家，房颤患者的华法林使用率为68%～70%，而在我国只有约10%，远低于其他国家。
　　中国医学科学院阜外心血管病医院急重症中心顾问专家朱俊教授介绍说，华法林用于很多心血管疾病的治疗，主要作用是防治血栓栓塞性疾病，如肺栓塞、下肢血栓栓塞性静脉炎、心脏瓣膜手术后等。房颤患者最大的危险是发生脑卒中——房颤时心脏内容易形成血栓，脱落后沿着血管到脑中，阻塞大脑血管，导致部分脑组织梗死。而服用华法林抗凝是房颤患者预防卒中的一个重要手段。
　　与普通人群相比，房颤患者发生脑卒中的风险增高5倍。更重要的是，房颤造成的卒中最为严重，且伴有高死亡率和高瘫痪率，死亡率升高2倍，严重残疾比例增加近50%。因此，房颤患者的抗凝治疗应引起重视。
　　“目前，对心脏瓣膜病导致的房颤使用华法林治疗，比较容易接受。但是，临床对非瓣膜病所致的房颤使用华法林治疗的整体意识却远不尽如人意，尤其是在基层医院。”朱俊说。华法林是非常好的抗凝药，经大量临床试验证实，该药可使非瓣膜病房颤患者发生卒中的危险度降低64%，死亡率显著降低26%。
　　但是，使用华法林也有些麻烦，其安全剂量范围较小，剂量低了不起作用，高了又容易发生不良反应。其中最主要的不良反应是出血，可发生于皮肤、牙龈，也可发生于内脏。一旦发生脑出血，就会非常危险，甚至危及生命。
　　“最主要的问题就在于，我们的医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足，导致该药在我国的使用率非常低。”朱俊说，最近调查发现，我国人群中使用华法林的国际标准化比值（INR）达标（2.0～3.0）比例仅为36%，其预防卒中的效果难以达到。
　　朱俊呼吁，必须纠正对华法林的认识误区。其实，华法林的剂量可依据INR检测结果调整，只要控制在2.0～3.0内，卒中和出血的危险都会至最低水平。华法林在房颤患者中引起出血的情况仅为2%～3%，而降低血栓栓塞风险达60%多。因此，患者获益是远大于风险的。另外，即便是出血，小的出血（如皮肤出现出血点或牙龈出血）对患者的影响是很小的，只要严密监测并寻找原因即可，不一定非要停药。大部分比较明显的出血也可经治疗得以控制和恢复。
　　重在监测  科学抗凝
　　朱俊指出，与华法林相关的最重要出血危险因素包括出血病史、年龄、高血压、肝肾功能不全、卒中、酗酒、合并用药，尤其是抗血小板药物。临床给某个患者使用华法林之前，都会对其出血风险进行评分，评为高危的患者就会比低危患者需要更密切的监测。一旦使用华法林，就应规律性地监测INR，如同应该知道自己的血压值一样，患者也应该知道自己的华法林用量及INR值。
　　当然，监测INR对患者和家属来说，是一件麻烦的事情。首先，一些基层医疗机构没有条件做INR检查，很多农村患者回家后无法继续服用华法林。有些医院即便有能力做检测，但结果需要等1～2天才能出来，患者抽一次血需要跑两趟。另外，华法林起效和失效都很慢，每调一次药至少3天才能完全起效；由于存在多种药物间，以及药物、食物间相互作用，患者需要频繁地抗凝监测和调整药物剂量，平均1个月就要到医院做一次。以上种种使得患者对药物监测很容易失去耐心。
　　朱俊指出，有两个办法解决这一问题，一是推广便携式INR监测仪，患者可以在家进行常规监测，但仍然存在需要找医生调整药物的问题，且这种仪器价格也很昂贵；二是建立专业的抗凝门诊，对患者进行随访和教育。“这种系统化管理能够明显提高患者的依从性和用药安全性。”朱俊介绍说，很多发达国家的医院里有专门的抗凝门诊，由医生和药师、护士共同管理，他们不仅承担门诊患者用药教育的责任，还通过接听电话，为患者在家中调整华法林用药剂量做指导。
　　在我国，由医院药师参与的抗凝门诊刚刚起步。2013年3月，首都医科大学附属北京天坛医院开设了我国内地首个由药师—医生联合的抗凝门诊。
　　那么抗凝门诊到底做些什么呢？北京天坛医院药剂科主任赵志刚教授介绍说，抗凝门诊可以确定患者是否需要接受抗凝治疗；可以根据门诊快速检测仪测出的INR值以及患者基因型检测结果，为患者确定个体化用药方案；可以确定正确的抗凝治疗的时间间隔；可以向患者开展抗凝治疗教育；可以评估可能存在的药物之间、药物和食物之间的相互作用；还可以对将接受外科手术的患者提供药学服务等。
　　国外多年研究实践表明，抗凝门诊的设立可以对使用抗凝药物的患者进行有效管理，极大地减少患者的致残率，降低住院治疗与紧急会诊的发生率，减少医疗费用，节约有限的医疗卫生资源，同时相对于非抗凝门诊治疗，患者也有更高的满意度。
　　精心管理  随时沟通
　　赵志刚强调，华法林是个很特殊的药，有非常多的药物、食物和其他因素可以影响它的抗凝效果，如果控制不好，要么起不到抗凝的作用，出现血栓，要么发生出血。因此，患者学会自我管理就显得尤为重要。比如患者和家属应该知道，有哪些常见食物、药物可以降低华法林抗凝作用，哪些可以增强其作用；知道在服用华法林时，应尽量保持饮食结构的平衡，不要随意改变食物结构或添加营养品，并定期监测INR。如果做到了这些，华法林的剂量是可以调整好的，患者也不必特意地偏食或禁食某种食物。
　　烟酒对华法林也有影响。赵志刚说，服用华法林的患者应戒烟和避免酗酒，因为吸烟与饮酒会加快该药代谢，药物的作用就减低了。
　　影响华法林检验结果的因素还包括生活习惯的变化。比如，如果患者想旅行怎么办？赵志刚说，抗凝门诊的医生、药师会告诉患者，只要带上充足的药，尽量每天同一时间服用，保持稳定饮食，避免长时间坐车，旅游前及结束后能及时测量INR，那么就可以放心旅行了。
　　赵志刚强调，患者和家属还要注意，随时提醒接触到的所有医务人员自己正在服用华法林，药品有任何变化（如规格、生产厂家等）也要及时沟通，没有医生或药师许可不应改变药物剂量和品牌；每天同一时间服药，不要漏服；按时复查凝血酶原时间（PT）和INR，如果不能复查，应及时告诉医生；自己不能随便停药，如果某些原因导致华法林剂量改变，甚至停药，也请及时通知医务人员；不能随便服用阿司匹林或含水杨酸一类的药物，开始或停用任一药物（如抗菌药、维生素、中草药等）也要通知医生；饮食要恒定，切勿暴饮暴食；活动时避免外伤，使用软毛牙刷刷牙等。
　　专家共同呼吁，医务人员和患者都应正确认识华法林，提高房颤患者的华法林使用率，并规范化管理；希望更多医院开设药师—医生联合抗凝门诊，确保患者抗凝治疗安全、有效、经济（使用华法林个体差异问题详见2版）。
　　知识延伸
　　近年来，一些新型抗凝药物陆续上市，上市前研究表明其疗效与华法林相当，药物与药物、药物与食物间的相互作用大大减少，能提高患者用药依从性，安全性也有所提高。但赵志刚指出，更多上市后临床研究表明，这些新型抗凝药物发生出血的风险，特别是严重出血风险甚至高于华法林。另外，这些新型抗凝药物的价格是华法林的几倍到几十倍。总之，虽然现在开始有了新型口服抗凝药，但我国在相当长的一段时间内，抗凝治疗仍将以华法林为主。

（责任编辑：秋彤）