慢性乙肝是一种进展性的慢性病，未经正规治疗，可能发展到肝硬化，甚至肝癌，危及生命。在我国，至少有2000万慢性乙肝病人需要积极治疗，以阻止疾病进展。而慢性乙肝规范治疗的关键是抗乙肝病毒(HBV)。目前国内外公认有效的抗HBV药物有两种干扰素，即普通干扰素和聚乙二醇干扰素(长效干扰素)；五种核苷(酸)类似物，即拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦(替诺福韦在我国还未上市)。如何充分应用现有药物，让更多的病人得到规范治疗，既是医生的责任，也是广大患者的期待。
　　把握耐药特征
　　拉米夫定耐药率高，不应做治疗首选药物。拉米夫定具有较强的抑制HBV作用，疗效确切，但是，它的最大缺点是病毒的耐药变异率高(ymdd变异)，应用1年的耐药率高达24%，而且平均每年增加15%～20%，服用4～5年后，将有70%～80%的患者发生耐药。耐药后可发生病毒学反弹，肝脏功能会再次受到损伤，转氨酶ALT也会升高。临床数据证实，耐药后的长期后果是不良的，而且已有拉米夫定耐药后发生病情加重的报告，甚至发生肝脏功能的失代偿。另外，如继续应用可引起“继发性或补偿性突变”，使耐药变异病毒株能够以较高的速率进行复制，也会使后续使用恩替卡韦和阿德福韦治疗效果下降。各种国外乙肝治疗指南均不提倡该药作为治疗乙肝的首选。
　　阿德福韦抗病毒强度不够，只适合于病毒低载量患者。阿德福韦耐药发生率较低，服用1年为0%，服用两年为3%，服用3、4、5年分别为11%、18%和29%。但是它的最大缺点是抗HBV的强度不如拉米夫定。用阿德福韦治疗乙肝可发生“原发性无应答”，表现为血清HBV DNA水平和转氨酶ALT水平仅有轻微下降。美国学者认为，应用本药治疗HBeAg阳性慢性乙肝患者可有1／3出现这种“原发性无应答”现象，对于那些血清HBV DNA水平高的病人可能更容易出现。这说明，阿德福韦的抗病毒活性不够高。阿德福韦另一个缺点是停药后复发率较高。一般而言，治疗剂量不会引起肾脏损害，但如果原来就是肾病患者，应用此药必须慎重。
　　恩替卡韦抗病毒强度高，但是大三阳转成小三阳非常困难。它是目前应用到临床的抗HBV药物中抗病毒活性最强的一个，耐药率发生也低，服用1、2、3年的耐药率分别为0%、0%和1%。该药也有缺点。在HBeAg转阴和HBeAg／抗－HBe血清学转换上，与其他抗病毒药相比，并不具有优势。不发生HBeAg／抗－HBe的血清学转换，这就意味着停药后病情易于复发。另外，恩替卡韦的价格也明显高于另外几种药。
　　替比夫定耐药率也不小。替比夫定是新近才上市的抗HBV药物，其特点是抗病毒活性强，与恩替卡韦相似，服用1年HBV DNA的转阴率达到60%，远高于拉米夫定和阿德福韦。但其缺点也很明显，即病毒耐药变异发生率较高。据国外报告，用替比夫定治疗HBeAg阳性患者两年，病毒耐药变异率为21.6%，治疗HBeAg阴性者两年，变异率为8.6%。尽管低于拉米夫定，但与恩替卡韦和阿德福韦相比，其耐药率仍然较高，这给长期用药带来风险。个别患者有肌酸激酶升高现象，严重者引起肌肉损害。
　　需优化用药方案
　　慢性乙肝大多需要长期抗病毒治疗，如何在持续抑制HBV中实现“提高生活质量和延长生存期”的目标，就显得尤为迫切和重要。因此，患者的经济承受能力既是制约乙肝规范治疗主要因素，也是临床医师需要特别关注的问题，根据经济条件不同，治疗时应该量体裁衣，分门别类。
　　第一种状况，“温饱级”抗HBV治疗方案。适合于经济条件较差的病人，在安全、有效的前提下，可选择相对低价位的抗HBV药物，如拉米夫定、国产的阿德福韦和普通干扰素。缺点是随着用药时间延长，耐药率相应增高。但通过优化治疗，可减少耐药发生，又可对耐药患者早期发现和实施援救治疗。阿德福韦抑制HBV相对较弱，但不易产生耐药，对多数病人，特别是HBV DNA载量较低者，也是合适的选择。通过优化治疗，可早期筛选出疗效欠佳病例，加用拉米夫定联合治疗，多能实现治疗目标。普通干扰素都是国产的，适合于有干扰素治疗指征、经济承受能力又有限的病人(特别是育龄期非妊娠妇女)作为优先选择。
　　第二种状况，“小康级”抗HBV治疗方案。适合于经济条件较好的病人，可选择价格相对适中的进口抗HBV药物，如替比夫定、进口阿德福韦。替比夫定的疗效优于拉米夫定，耐药率低于拉米夫定，有较高的HBeAg血清转换率(与强效抑制HBV DNA，被誉为‘双达标’)，从而可能较早实现HBeAg阳性慢性乙肝患者“满意”的治疗终点目标。进口阿德福韦主要用于对替比夫定或拉米夫定治疗不完全(如24周时仍能测到HBV DNA)或耐药(包括恩替卡韦)患者的联合治疗或援救治疗，也可单独用于HBV DNA低载量的慢性乙肝患者的初治，其耐药率较低，有利于长期治疗。
　　第三种状况，“富贵级”抗HBV治疗方案。适合于经济宽裕的病人，可选择价格相对最贵的抗HBV药物，如恩替卡韦、进口长效干扰素。恩替卡韦不仅强效抑制HBV DNA(与替比夫定相似或更强)而且耐药率极低(5年仅为1.2%)，被誉为双重保障(抑制病毒最强、耐药率最低)的药物，更有利于长期治疗。长效干扰素的疗效似优于普通干扰素，更主要是只需每周注射1针(而普通干扰素需每周3针)，因而更方便，其副反应也可能有所减少，HBeAg血清转换率在现有抗HBV药物中相对较高，并较有望实现HBsAg阴转的理想目标。
　　以上方案以病人经济承受能力为主，因人制宜选用现有抗HBV药物，旨在有助于让更多需要规范治疗的病人都能用得上、用得起治疗的必要药物，并坚持完成疗程，达到治疗终点，实现治疗目标。但并非最佳方案，治疗前一定要完整评估，与病人充分沟通，更要尊重病人意愿。
　　(中国人民解放军三○二医院) □ 刘士敬

（责任编辑：秋彤）