中国中医科学院中医临床基础医学研究所 韩学杰

　　三个指南 各有优势和不足
　　目前发布的冠心病心绞痛中医实践指南有3个：由中国中医科学院主编的《中医循证临床实践指南-中医内科》中的慢性稳定性心绞痛；由中华中医药学会内科分会编写的《中医内科常见病诊疗指南-西医疾病部分》中的冠心病心绞痛；由中华中医药学会心病分会专家共同商讨制定的冠心病心绞痛诊疗方案。
　　这3个已发布的冠心病心绞痛中医实践指南的编写过程和方法均遵循了国际指南的编写标准，但其编写还是存在一些问题。分析指南的具体内容，问题主要集中在证候分类和临床用药上，以下分别分析这3个指南的优点和不足。
　　1.《中医循证临床实践指南-中医内科》中的慢性稳定性心绞痛指南 该指南属于循证性指南，经文献检索及专家共识将慢性稳定性心绞痛中医证候分为寒凝血瘀证、气滞血瘀证、心血瘀阻证、痰浊内阻证、气虚血瘀证、气阴两虚证、心肾阴虚证、肾阳虚衰证等八类，所用方剂分别为苏合香丸、血府逐瘀汤、冠心Ⅱ号方、瓜蒌薤白半夏汤、保元汤合冠心Ⅱ号方、生脉散、左归饮及参附汤合右归饮。
　　该指南的制定引入了循证医学方法，并集合专家经验达成共识，对治疗方案和中成药的使用给出证据级别和推荐强度，证候的分类较为详细。不足之处：①证候之间存在交叉，如气滞血瘀证、心血瘀阻证和气虚血瘀证，气阴两虚证和心肾阴虚证。这种分类在制定证候辨证标准时容易区分，但在临证时由于患者证候表现复杂，多有兼夹，使识证变得困难、繁琐，降低了可操作性。②方剂的选择除证据级别支持外，还要尊重临床实用性。如苏合香丸所含药物多为芳香之品，含挥发油，适宜入丸、散剂，如用煎剂，则会因长时间煎煮及高温处理破坏其有效成分而降低疗效；另外，所含药物比较昂贵且稀少，作为中成药在病情缓解期可以使用，但作为慢性稳定性心绞痛中医治疗的常规首选用药则需要再商榷。③在方药的使用方面，未标明服药时间、疗程和患者使用注意事项等。
　　2.《中医内科常见病诊疗指南-西医疾病部分》中的冠心病心绞痛指南 该指南是根据临床专家的经验编制而成，属于共识性指南。指南中将冠心病心绞痛中医证候分为5类：心血瘀阻证、痰浊痹阻证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阳虚证，所选方剂分别为丹参饮或桃红四物汤、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤、生脉饮及金匮肾气丸。
　　该指南的优点是证候分类简明且全面，在临证时方便对号入座；治疗方案经典实用，加减清晰合理，操作简单，便于临床使用。不足之处：证候分类和治疗方案缺少证据级别和推荐强度；缺少服药注意事项，以及中药适合的人群。
　　3.由中华中医药学会心病分会专家共同商讨制定的冠心病心绞痛诊疗方案 该指南属于共识性指南，指南将冠心病心绞痛中医证候分为8类：痰浊痹阻证、心阳不振证、气阴两虚证、寒凝心脉证、心血瘀阻证、气滞血瘀证、心气亏虚证及气虚血瘀证，所用方剂分别为瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤、参附汤合右归饮、生脉散合炙甘草汤、当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤、血府逐瘀汤、保元汤合归脾汤及补阳还五汤。
　　该指南的优点是8个证候为临床常见证，以舌脉为辨证金指标，同时突出每个证候的主症，使临床辨证简便易行；选用了一些常用、价格便宜的药物；对一些常用中成药也进行了推荐。不足之处：证候之间仍有重叠，如心血瘀阻证和气滞血瘀证，治疗时均选用血府逐瘀汤；心气亏虚证和气虚血瘀证，治疗时均采用补气活血的药物；证候分类和治疗方案缺少证据级别和推荐强度；缺少服药注意事项及中药的适用人群。
　　修订指南 抓住关键及特点
　　目前，中医指南的编写主要采用两种形式：一种是共识性指南，即经过多方专家的论证和建议，达成共识，从而制定的中医诊断方法和治疗方案；另一种是循证性指南，即运用循证医学的方法，如采用文献分析法、证据级别、推荐等级等系统研究方法而制定的中医临床实践指南。
　　从分析现行的冠心病心绞痛的中医实践指南可以看出，共识性指南对中医的证候分类更符合临床实际，但缺乏循证医学证据的支持，科学性会受到质疑；循证性指南遵循了科学的研究方法，寻求证据并提出证据级别和推荐强度，但其临床实用性和可操作性需要提高。因此，中医实践指南要具备以下3个特点。
　　1.遵循循证医学的方法，使指南具有科学性
　　中医实践指南的制定首先要引进国际指南编制的最新程序和方法，运用循证医学的方法，并分析证据级别和推荐强度。这些方法虽然在《中医循证临床实践指南-中医内科》中慢性稳定性心绞痛指南的制定过程中已经使用，但还有以下几点需强调：①临床证据的检索策略应规范化。首先，应选择高质量的中医类文章进行文献的收集和整理，采用Meta分析和系统评价的方法，对文献进行综合分析，以保证临床证据的确凿、可信，且具有重复性；其次，要检索从事指南及标准制定和评价的专家文章，重视其对方法学的理解和运用。②方法学专家的选择。选择从事方法学研究10年以上，采用国际、国内最新的研究方法，发表的方法学文章被大多数同行认可并被多次引用，引用率达50次以上的专家。③中医标准化研究专家的选择。选择从事中医标准化研究5年以上，采用国际、国内最新的研究方法进行中医标准化研究，参加国际标准、行业标准、行业组织标准的编写、统审和评价，对标准制定程序非常熟悉，同时发表了中医标准化研究文章的专家。
　　2.尊重专家共识意见，使指南具有实用性
　　专家在其从事的专业领域进行临床和科研多年，临床经验丰富并有独特的创新观点，对该专业的发展有指导性作用。重视专家意见可以使诊疗方案更符合临床实际，使指南更有临床实用性；而专家共识法主要用于解决有关研究决策过程中参与讨论的同意程度及其参与者之间的彼此认可度。
　　3.重视中医诊疗特色，使指南具有可操作性
　　中医临床实践有其独特的诊疗方法，诊断宜简明，选方用药宜合理配伍。临证时四诊合参，确定主要证候；辨证时重视舌脉，厘清证候要素。运用单元组合辨证分类法，根据舌脉、主证、症状单元来确定中医证候分类；同时参考新的科研成果，使证候分类具有动态和创新的特点。
　　确定了证候分类，就要根据分类选择常用、价格合理的有效方剂和中成药，并明确中成药适应人群。对于毒副作用大、名贵药材、价格昂贵的药物尽量避免推荐，以免引起医疗纠纷，不给患者造成经济及精神负担，同时符合医保的要求。但是处理急症患者应中西医方法联合使用，静脉输液、口服、针灸等多种方法联合使用，也可选用一些贵重药材。中药处方的目的不单纯是为了止痛，同时还可以减轻心脏负荷、提高心脏功能；改善患者的症状，提高其生活质量。

（责任编辑：秋彤）