庄一强

　　医改碎片化
　　令人揪心
　　新一轮医改已经进入第五个年头了。三年五项重点任务的推进也罢，继续向深水区挺进攻坚克难也罢，医改的碎片化现实着实令人揪心。
　　这一点在公立医院改革试点上表现得尤为明显，先是国家级试点和各地试点，推动缓慢，地方特色经验居多，形成可复制的普适性经验很少。还有一些先为成功典型，后来不知怎么失败的案例，如高州人民医院。
　　亮点是县级公立医院改革试点的推进。但是，县级公立医院改革对上级大医院改革的倒逼作用，由于缺乏分层就诊制度、基层医疗卫生服务能力偏弱等现实因素的掣肘，并没有充分显现，反而“虹吸现象”加剧，病人越来越向大医院集中，连县级医疗人才都被“虹吸”到中心城市。
　　总体来看，过去几年的医改，更多是在技术层面使蛮劲，比如取消以药补医，号召医生多点执业，推行医院等级评审等，左冲右突，到头来也没有真正突围，真正指向重点难点的体制机制改革和调动医务人员积极性改革等，也难形成气候，无疑令改革尤其是大城市公立医院改革走得艰难。
　　三个环节
　　只取有利一段
　　按照“疾病预防-临床诊疗-临终关怀”的健康维护的内在逻辑，国家层面的医改顶层设计包括改革的目标方向、政策框架、行政规章和法律制度，这在2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中都有充分表述，改革的总目标是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。具体的实现路径也指得很明确，就是我们所说的“四梁八柱”。
　　但几年改革下来，现实中的一个最大漏洞是顶层设计被放在一边，在健康维护的“疾病预防-临床诊疗-临终关怀”三个有机环节中，医改的一大部分精力集中在了临床诊疗阶段，疾病预防做得很不够，因为它不能给机构带来经济利益，也没有“显性政绩”。临终关怀的缺乏，大部分人出生在医院，临终仍在医院，致使在医疗资源总体不足的情况下，又有大量的资源浪费存在。
　　医疗服务应当分为技术性医疗服务（依靠仪器的服务）和人文性医疗服务（情感性服务）。以香港为例，医生、护士、临床心理学家、医疗社工、志愿者、牧师都是在医院工作的人，而中国的医院里往往只有医生和护士。由于临终关怀的缺乏，医疗资源浪费在所难免。
　　对市场
　　还很戒备
　　医改的一个基本目标是建立便捷、可负担、廉洁的医疗体系。
　　便捷，即实现医疗资源合理布局，使病人在很短时间内就能抵达一家医疗服务机构。可负担，是把医疗成本和医疗支付分开，在医疗成本增高的情况下不让老百姓的医疗负担增加。廉洁，一是确保医务人员不收红包回扣，二是消除医疗特供和医疗浪费。
　　达成上述目标的一个重要因素是要发挥市场的供给作用。中共十八届三中全会决定在关于深化医药卫生体制改革的论述中提出鼓励社会办医，但由于我们在医疗服务或医改中引入市场化因素方面一直陌生，或出于种种原因还心存戒备，致使目前的医疗市场管制过多，行政干预过度，主要表现在价格管制严厉，几千种医疗服务价格由政府管控；公立医院院长由组织部门任命、带行政级别，医院有人事编制；医生多点执业困难重重；创办新医院审批手续繁琐等等。
　　管制过度导致医疗服务供应严重不足，需求量远大于供应量。结构性扭曲长期存在而得不到矫正，一方面大医院很忙，一个医生每天要看几十上百号病人，连喝水的间隙都没有。另一方面统计显示全国医生平均一天只看7个病人，说明基层医疗机构大量空置闲置。
　　民间力量
　　应逐渐上位
　　需要承认，医疗服务有高端、中端、低端的区别，因此一定要发展商业医疗保险，增加额外投入买保，催生提供个性化服务的高端医疗产业。目前我国商业医疗保险投入仅占整个医疗行政投入7%左右，因此要完善和发展商业医疗保险，增加医疗责任险。
　　要建立和完善医疗救助机制。老人跌倒“扶不起”现象，貌似道德问题，但其中折射的是医疗等社会保障问题。不能见死不救，但救治费用谁来买单？要靠以政府主导的救助基金，也要靠社会救助基金。在全世界范围来看，大量的救助基金是来自于社会救助，这个比例大概是82，也就是说政府只占20%，为此要鼓励倡导民间慈善力量的成长。医改要配合慈善体制改革。只要有好的政策环境，民间慈善力量会出现并很好成长。
　　八成医院不能
　　以赚钱为目的
　　三中全会决定提出“统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”，是一种直面改革成本和效率的理性要求。结合40号文件对促进健康服务业发展的要求，个人认为在公立医院改革中，或者说在医疗服务市场，一个比较理想的所有制结构比例（床位数而不是机构数）是，公立医院占50%；私立非营利医院（平民医院）占30%；私立营利医院（高端医院）占20%。也就是说，80%的医院是不以赚钱为目的的。
　　全国政协常委黄洁夫曾提出“112框架”，即国家集中精力重点建设100家左右的国家级医院，1000家左右的城市医院和2000家左右的县级医院。据测算，这些机构的床位数加在一起，大概占整个床位数的50%左右。
　　目前的情况是，公立医院占60%的机构量，而床位数和服务量占到90%；近万家私立医院里，60%是营利性医院，也就是大量的社会资本进入医疗市场是想来赚大钱的，这十分不利于看病贵、看病难问题的解决。
　　有观念认为，市场不能解决公益性问题，公益性必须靠政府主导。但现代社会治理理念认为，政府应该做市场不能、不愿做的事情，也就是说政府要举办平民医院，办60分及格而不是溢出100分的医院，办不挣钱的医院，比如精神病院和传染病医院。缓解看病难看病贵，不应忽视民间力量的作用，也不应强调政府全包，实际上也全包不了。
　　医改是社会改革的一部分。在医改中，所有相关部门只能是乘势而上，抱团搞改革，不可能关起门来自己“过家家”，否则可能就会被改革搁置到一边，这样的滋味会非常难受。
　　（本报记者韩  璐整理）

（责任编辑：秋彤）