□ 本报记者  朱国旺

　　不久前，“正性肌力药物在心衰治疗中的再评价”新闻发布会在京举行，中华医学会心血管病学分会心力衰竭专业组组长、江苏省人民医院黄峻教授等专家指出，正性肌力药物在20世纪70年代曾是心衰治疗最重要的药物。近20多年来，随着对心衰病理生理和发病机制的深入探索，正性肌力药物地位有所下降，但对于收缩功能不全的有症状心衰，正性肌力药物仍起重要作用，是目前急性心衰治疗中不可或缺的一环，尤其是急、危重症患者的治疗中尚未有很好的替代药物。
　　正性肌力药地位下降
　　正性肌力药物是一类可增加心肌收缩力，使心肌收缩强度和频率增加的药物，包括洋地黄类药物和非洋地黄类药物。常用的非洋地黄类的正性肌力药物有多巴酚丁胺，多巴胺，磷酸二酯酶抑制剂（PDEIs）氨力农、米力农，钙增敏剂左西孟旦等。复旦大学附属上海华山医院心内科范维琥教授说，洋地黄类和多巴胺类药物较老，有200多年的使用历史；磷酸二酯酶抑制剂和钙增敏剂也有30多年的历史，常被作为长期用药，结果发现远期死亡率反而增加，使其地位有所下降。
　　黄峻介绍说，心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的进展，从而降低心衰的死亡率和住院率。随着对心力衰竭病理生理和治疗研究的进展，确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则，且已获得大量循证医学的依据。而针对心衰时心肌收缩力减弱的正性肌力药物的地位在降低，循证医学的试验只能显示此类药物有症状疗效，但不能改善预后，降低死亡率。
　　黄峻说，现在很多年轻医生认为这类药物会增加病死率，这种观点在一定程度上是正确的，有研究表明，氨力农如果长期使用，会增加死亡率。但是，另一种磷酸二酯酶抑制剂米力农则没有证据表明会增加死亡率，短期应用具有很好的疗效和安全性。
　　复旦大学附属上海华山医院心内科主任施海明教授指出，对业已接受β受体阻滞剂治疗的患者不推荐使用β受体激动剂，可以使用磷酸二酯酶抑制剂类药物。
　　急性心衰和慢性心衰治疗不同
　　黄峻说，心衰有两大类，一类是急性心衰，另一类是慢性心衰。慢性心衰治疗的进步很快，强调应用神经内分泌阻断剂，能改善患者预后；而急性心衰新的进展不是很大，在整个心血管疾病的治疗中属于进展比较慢的疾病，治疗药物还是使用30年前就已经在用的药，几十年来没有新的药物应用。正性肌力药物单纯应用于急性心衰都只能改善症状，而不能降低病死率，但这种改善症状的作用可以为救治赢得时间，让医生有足够的时间来进行综合处理，从而降低死亡率。
　　范维琥说，急性心衰的治疗从来就没有特别好的药物，从利尿剂到硝酸酯类药物，都可能会造成血压降低，使重要器官，如肾脏等供血不足。对急性心衰的治疗以前是针对血流动力学，强心、利尿、扩血管是主要治疗策略，后来发现在治疗慢性心衰时，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂可以改善预后，很多医生就认为心衰的治疗只能使用ACEI和β受体阻滞剂。其实在急性心衰的治疗中，强心、利尿、扩血管仍具有非常重要的地位。磷酸二酯酶抑制剂和钙增敏剂作为正性肌力药物，只能用于急性心衰和慢性心衰的急性发作，并应短期使用。慢性心力衰竭的治疗还是应该使用ACEI、β受体阻滞剂等。因此一定要先把概念弄清楚，弄清急性心衰和慢性心衰的区别，不能把它们混为一谈，它们各有不同的治疗方法。
　　正性肌力药是急性心衰的救命药
　　范维琥说，正性肌力药物改善低心排出量，缓解组织低灌注，保证重要脏器的血流供应，在血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者中尤其有效。
　　在急性心衰的治疗中，能让患者活下来才是最重要的事情。施海明说，现在一些医生不是太知道，甚至对正性肌力药物缺乏了解，对心衰治疗只知道ACEI和β受体阻滞剂。他提醒：其一，急性心衰的治疗绝对离不开正性肌力药物，它是一个救命的药物；其二，急性心衰的治疗并不像慢性心衰一样，它没有大规模的临床研究，但在临床实践中，有经验的积累，医生使用后一定会有体会，这是安全的药物，不良事件很少。
　　黄峻表示，在即将发布的2013中国心衰治疗指南中，仍有正性肌力药物的位置，在相当长的一段时间内它们仍会发挥其重要价值。年轻医生了解这个老药及其新用途，对急性心衰的治疗是有益的。

（责任编辑：秋彤）