□本报记者　朱国旺

　　中国防痨协会80周年庆典暨2013年全国学术大会不久前在四川成都召开。有关专家在接受本报记者采访时表示，通过抗结核病工作者近一个世纪的不懈努力，我国结核病在预防和治疗方面已取得很大的成就，目前威胁民众健康的结核病主要是耐多药结核病，其控制还面临很多难题，需要从多个方面进行破解。
　　用药不当致耐多药结核病
　　耐多药结核病是一种极其复杂的结核病类型，定义为对现有的标准4药治疗方案中的异烟肼和利福平耐药。专家表示，耐多药结核病问题日益严重；产生耐多药结核病的主要原因是不恰当或者不正确使用抗结核药物，从而增加耐药菌株传播的风险。
　　国家卫计委结核病专家咨询委员会主任委员、中国防痨协会理事长王撷秀教授说，大多数结核病患者在支持与监督下严格遵循６个月的药物治疗方案都可以获得康复；而不恰当或不正确地使用抗结核菌药物，或使用无效的治疗药物都可能导致耐药。
　　调查显示，几乎所有耐多药结核病患者都采用过不适当的治疗方案，从而可能导致治疗失败，甚至可能导致耐药程度加重。规律用药的结核病确诊患者仅为59%。上海肺科医院结核科主任肖和平教授说，对此医生和患者都有责任。医生没有宣传好，患者认为抗结核病的药太难吃，就不吃。作为医生，制定治疗方案确实非常重要，但是也应该注意到患者有没有按方案服用药物。
　　专家表示，制定和实施严格的规章制度以确保可行、有效的结核病治疗，有助于控制耐多药结核病。
　　多数患者没有获得治疗
　　据肖和平估计，我国大概每年新诊断耐多药患者10万～12万人，约占全球每年新诊断耐多药结核病患者总数的1/4。王撷秀说，据2012年世界卫生组织报告，2011年全球约有63万例耐多药结核病，其中只有5.6万人接受了治疗。也就是说，全世界只有不足10%的耐多药结核病患者得到治疗。因此控制耐多药结核病，从全世界到我国，远远还没有做得足够好。
　　王撷秀说，目前还没有权威报告关于我国有多少耐多药结核病患者接受了治疗的确切数据。《全国结核病防治规划(2011～2015年)》（以下简称《规划》）提出，到2015年全国要对50%的患者开展耐多药的治疗和管理。也就是说，目前得到治疗和管理的患者比例不超过一半。她分析原因认为并不是这些患者没有去医院就医，而是没有被发现。因为按照传统的诊治方法，包括治疗失败的患者，大部分患者并没有进行药敏试验。特别是在基层医疗机构，主要还是以规定的经验性方案进行结核病的治疗；国内也没有要求所有接诊的医疗机构都要对患者进行药敏试验。
　　药物敏感性检测是通过检测找到人体结核菌的敏感药物，并由此判断该患者是否已患有耐药结核病。这种方法对耐多药结核病和广泛耐药结核病的检测准确并且可重复。《规划》提出今后将筛查耐多药结核病患者；筛查发现之后必须给予治疗。
　　另外是费用问题。据初步测算，每位耐多药结核病患者的治疗，全疗程一般需要5万元左右的费用。王撷秀说，耐多药结核病的患者主要是贫困或比较贫困的群体，对他们来说，这是一个不低的费用。假如医疗保险系统不能全覆盖，这样的医疗费用对他们来说是个很大困难。近年来，卫生部门已经将新农合体系覆盖了耐多药结核病，对门诊耐多药结核病患者至少报销70%，有的省份达到90%；民政部也出台了耐多药结核病的救助措施，有的地方耐多药结核病的治疗费用能实现全部报销。
　　肖和平介绍，现在上海市每个月都对发现的耐多药结核病患者进行讨论和定诊，定诊以后对医疗费用、检查费用全部免费，所以在上海基本上就是发现一个治疗一个。
　　王撷秀说，国家财政部和卫计委都在积极探索从各个途径来解决耐多药治疗费用问题，随着国家更加关注民生，这个问题应该能较快得到解决。
　　防治体系和知识宣教待完善
　　王撷秀说，我国从1991年以后就开始在全国推行现代结核病控制策略，到2000年之后全国普遍都采用现代结核病控制策略。但对耐多药结核病，健康教育还没有完全普及，公众对疾病的认知度和治疗率较低。同时，在一些基层医院，混合使用一线和二线抗结核药物在多种非标准结核病治疗方案中普遍存在，很多治疗方案不符合国家或国际治疗标准。
　　据王撷秀介绍，《规划》明确提出，今后要在县一级有结核病防治的定点医院；在市一级有耐多药结核病的定点医院；在省一级有更高级的定点医院，也就是说要有专科医院或者是综合医院，负责更疑难的重症患者的治疗。
　　尚缺乏全国覆盖的管理机制
　　肖和平每次门诊都能见到多个耐多药结核病患者。他说，这些患者来自全国各地，他们坐飞机、火车来到上海，然后再坐地铁、公交车来到医院看病。如果没有专门的管理，他这一路上会将结核病传播给多少人？
　　王撷秀说，对于耐多药结核病的管理，我国还没有全国覆盖的管理机制，而一般的疾病管理对耐多药结核病是不够的。因为它是通过呼吸道传播，传染性又强，还缺乏效果良好的药物。从防控管理角度来说，这类患者需要限制行动。但目前我国还没有任何法律法规对耐多药患者进行行动限制，如果患者不同意，就不能将其限制隔离。而在美国等国家，对耐多药结核病患者，甚至病情更轻的患者，可以强制将其进驻隔离病房或其他地方。我国的《传染病防治法》对于一些特殊的传染病，比如“非典”，允许地方政府在需要的时候对患者进行隔离或者监控。但这是指暴发的传染病，并没有明确规定结核病患者需要配合隔离。所以专家呼吁，对耐多药结核病患者的管理应该有专门的法律法规，否则从科学角度来说，耐多药结核病的发病率很难下降。
　　药物种类少，治愈率低
　　耐多药患者的治愈率比较低。肖和平说，这一类型的结核病治疗非常困难。最新国际研究表明，即使采用新的治疗方案（应用新的二线药），治愈率也只有55%，如果采用传统方法治疗，治愈率只有10%～30%。
　　耐多药结核病缺乏有效疗法和新疗法。目前临床常用的抗结核药有异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等疗效较好而不良反应较少的一线药物；氨硫脲、卡那霉素、对氨水杨酸、卷曲霉素等疗效较差、不良反应较大的二线药物。王撷秀说，利福平是最后的一个被开发的有效抗结核病药物，此后数十年没有抗结核新药诞生。对于耐多药结核病，和其他感染性疾病相比是最缺少药品的。到目前为止治疗结核病有效的一线口服药物就４种：异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平（链霉素是注射用药），因此容易产生耐多药结核病。耐多药结核病对现有一线标准治疗方案的4种强效药物中的异烟肼和利福平耐药，因此治疗选择受到限制。目前，耐多药结核病典型的治疗方案疗程一般持续两年，使用多达６种二线药物，全球平均治疗成功率低于50%。王撷秀说，如果有新药出现，就会给很多本来没有治疗希望的耐多药结核病患者一个新的希望和新的机会；也给了临床医生新的选择。
　　王撷秀说，耐多药结核病在治疗中还有一个问题，就是患者用药依从性差。她说，即使有好的药物，还需要有良好的依从性。耐多药结核病必须完成18～24个月的治疗，患者能否坚持是很大的挑战。所以期待能有更多提高患者用药依从性的办法，让患者坚持用药。
　　另外，即使是一线抗结核药物，也可能会产生不良反应，有的还很严重，从而影响患者的用药依从性。肖和平说，结核病的治疗需要四五种药物联合使用，这些药物的不良反应，尤其是对肝脏的影响比较大。现在的抗结核确实没有一个既能治病，又不对患者造成伤害的药物，这也是医生和患者常常感到困难的地方。

（责任编辑：秋彤）