今年8月31日，河南商丘65岁患者在北京一家医院打吊瓶后突然病危离世，事后家属发现患者身上吊瓶写着其他患者的名字；5月6日，江西景德镇市卫生局通报，6岁女童戴某因腿部矫形手术住进乐平市第二人民医院，医院违反手术操作规范，搞错患者手术部位，将右下肢误认为左下肢……
    开错处方、过量用药、错辨病人身份……医院里，每一个环节、每一个步骤上的些微“误差”，都直接关系着病人的安危。那么，医务人员治病出错该怎么办？医院怎样才能避免各类失误？
    医院纠错有何办法？
    一名医生一天面对上百个人开出不同的处方，稍一疏忽就容易出错。而药品数量每15 年左右翻一番，对于医疗人员来说，药学信息量以几何级数增长，人的大脑难以很好地容纳处理这些信息，从而增加了临床合理使用药品的难度。
    在广东一些三甲医院，由于医生开错药的事件时有发生，各医院对此非常重视，并制定了监管措施，有的医院对医生开错处方、乱开处方进行点评、公示，有的医院建立了追责和经济处罚措施，直至取消医生处方权。
    广州多家三甲医院还安装了“阳光用药”电子监察系统，系统中有“处方药量监察”、“处方用药超时监察”等，医生开大处方、开错处方、将儿童的剂量开成了成人剂量等，系统将自动报警。系统每月还会统计使用数量或用量增幅前30位的药品及用药数量前10名的科室、开方用药前5 名的医生，在医院内网公布，并每月抽取病历进行用药合理性分析。
    武汉市中心医院于2010年初投入使用“合理用药电子预警管理平台”，平台的预警机制包括合理用药实时预警、单张处方用药种数预警、用量预警、处方张数预警、处方金额预警等。平台投入使用当年，武汉市中心医院就对个别异常波动的药品及时采取了停药和限制处理，并由纪委对系统预警的医生进行了诫勉谈话。
    浙江省人民医院借助网络平台，建立临床合理用药警示系统，对医院用药进行实时监测。一年时间，“过滤”了门诊科室20万张处方，300多名(次)医生因种种不合理用药受到“警示”。
    香港怎样防止医生出错？
    “每一张药方都要经药剂师把关，用药之前还有护士核对，经过多方反复核对，相对出错机会小很多。”香港大学李嘉诚医学院药理及药剂学系系主任黄志坚教授说，在香港，医生、护士、药剂师经常反复问“你叫什么名字”，患者看一次病可能要被问好几次，不过，这不仅是提问，更是反复核对病人身份，防止出错。
    除了重重把关，香港对严重医疗事故拥有既定的通报机制和处理方法。香港医院管理局2004年引入医疗事故汇报电子系统，2007年推行严重医疗事故呈报政策，规定有9 类事故必须呈报，2010年又将2类重大风险事件纳入呈报范围，包括可能导致病人死亡或永久受损的错开处方药物和错辨病人身份。
    根据呈报政策，对于9类严重事故及2类重大风险事件，公立医院必须在24小时内通过医疗事故汇报系统，向医管局总办事处呈报。每宗严重医疗事故及重大风险事件都会交由医管局委任的专家小组调查事故成因，并制定改善措施。
    据统计，2011/2012年度，香港公立医院共发生102起重大风险事件，这些重大风险事件大部分属用药失误，错辨病人身份的个案只占一成左右。（文/世伟）

（责任编辑：秋彤）