□本报记者 孔令敏□

　　10月14日，国务院发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发40号文），立即引发医疗卫生等健康服务相关领域的广泛讨论，以及社会各界少有的一致叫好。
　　业界专家认为，此次发布的《若干意见》，以满足人民群众多层次、多样化的健康需求为出发点，在深化医药卫生体制改革的成效的基础上，站在一个更高的维度，以更开阔的视野，提出了一个涵盖疾病预防、健康管理、诊断治疗、养老服务等在内，从生到死的全程健康服务业的发展战略。
　　第三产业中最具潜力的分支
　　对于40号文件，很多医疗服务领域的从业者第一反应都是：这样的文件早该出台了，之所以时至今日才发布，牵扯到观念能否转变、思想解放程度、监管机制如何健全、门槛怎样一致等方方面面的问题。
　　中国医药企业管理协会会长于明德对记者说，40号文件是国务院近期发布的关于促进服务业发展系列文件之一，这些文件的出台都源于国家调整经济结构、实现转型升级、转变经济发展方式的总体发展战略。改革开放35年，我国的第三产业整体发展偏小、拉动内需偏弱，这是一个短板，同时也是潜力所在，而在第三产业中，健康服务业无疑是最具潜力的分支。
　　过去，老百姓对健康服务和医疗保障的需求一直被压抑，于明德认为，其主要原因是经济的束缚。现在，随着国家财力越来越雄厚、人民健康需求越来越多样，健康保障已成为人民群众最迫切的需求，这些需求能否得到满足，都与健康服务业的发展息息相关。
　　在世界一些发达国家和地区，健康服务业已成为现代服务业的重要组成部分，产生了巨大的社会和经济效益。美国健康服务业规模占其国内生产总值（GDP）的比例超过17%，其他发达国家一般也达到10%左右。北京大学国家发展研究院经济学教授、国务院医改专家咨询委员会委员刘国恩在接受记者采访时说，我国目前医疗支出占GDP总值仅为5%左右，如果以全球的平均数作为参照值，还有5%的发展空间，这也是中国发展健康服务业促进经济转型的重要优势。
　　40号文件首度明确了健康服务业涵盖医疗服务等三大领域、涉及五大支撑产业，概念的明确是这一文件的亮点之一。四川大学华西医院医院管理研究所所长石应康认为，一提到健康，人们总习惯性地联想到医药卫生，事实上，诊断和治疗只是生命健康全过程的一段，将健康服务业的内涵向前拓展、往后延伸，不仅形成了一个完整的健康服务概念，也更加符合国情和民意的需要。
　　石应康认为，当前，老百姓健康投资的能力已经产生很大差别，再也不能用一种服务模式去应对所有人的服务需求，多元化的需求必须通过多元化的服务来满足。同时，健康服务的提供也不可能全部由政府大包大揽，只有发挥市场在资源配置中的基础作用，激发社会的活力，为健康产业提供多元化的资源，我们的国家才能负担得起。
　　用好行政和市场两种手段
　　对于我国健康服务业的首个国家层面的指导性文件，多位受访者都认为，40号文件是国家第一次把健康服务业提升到国家产业战略的高度来定位，其重要意义并不低于2009年发布的医改文件。
　　国家发展和改革委员会相关负责人在解读40号文件时指出，相对于医疗体制改革来说，健康服务业范围更广，医改侧重于保障人民群众基本医疗卫生需求，强调政府“主导”，发展健康服务业着眼于满足人民群众多层次、多样化的健康需求，涵盖基本与非基本健康服务，要求政府“引导”。
　　北京三博脑科医院院长张阳认为，由于人口基数大，我国的医疗服务供给量远远满足不了需求，这也是造成看病难、看病贵的主要原因之一。政府理应责无旁贷地承担起基本预防、基本医疗的普惠责任，但如果人民群众多样化的医疗需求也要依靠国家投资，负担则会过重。要提升健康服务业的供给量，必须通过增加国家投入和充分利用社会资本两条路径。
　　据资料显示，北京地区的公立医院和民营医院均有300多家，但在床位数、门诊量和住院量方面，公立医院占到九成以上。从全国情况来看，民营医院发展较好的地区占比仅为10%左右，大多数地区不过5%的比例。这与“十二五”医改规划中提出的，到2015年，社会资本办医机构在床位数和就诊量上要达到总量20%的要求相去甚远。
　　张阳认为，如何更好地发挥民营医疗机构的鲇鱼效应，要靠一个群体。通过大力发展健康服务业，让民营医疗机构在重点专科建设、学术地位、技术准入等方面和公立医疗机构享受同等待遇，民营医院将迎来一个前所未有的发展阶段，必然会对公立医院机构产生潜在和现实的竞争，从而能够起到促进公立医院改革的作用，最终获益的将是老百姓。
　　天津泰达国际心血管病医院院长、国务院深化医药卫生体制改革专家咨询委员会委员刘晓程也认为，社会资本进入医疗服务领域，会起到补充、示范和竞争的作用，从而也推动公立医院改革。
　　刘晓程认为，在医改进入深水区之际，很多地方的医改都遭遇了改不动，甚至避重就轻、绕着走的难题。医改不仅涉及医疗领域本身，还需要政府转变职能，光靠政府推动明显缺乏动力。此时，将健康服务业纳入社会发展事业中来，无疑将对医改形成一个巨大的推动。通过大力发展健康服务业，不仅目前穷人看不起、富人看不好的难题解决了，红包、回扣没有了，药品加成痼疾也会随之消失。
　　中国医院协会疾病与健康管理专业委员会主任委员、清华大学经济管理学院医疗健康管理研究中心专聘主任周生来认为，我国的医疗卫生服务领域，长期存在一手软一手硬，有形之手患上多动症、无形之手得了失能症的问题。40号文件的出台，进一步明确了政府之手着力于解决医疗基本公平，而市场之手解决资源有限性和需求无限性的问题，可以说，发展健康服务业不仅是深化医疗卫生体制改革的必然结果，其本身就是深化医改的重大举措。
　　一个核心思想就是：变
　　按照40号文件的规划，到2020年，我国健康服务业总规模达到8万亿元以上。在不到7年的时间，要达到如此规模，文件配套给出的政策措施，除了社会各界普遍关注的“非禁即入”，还包含加强规划布局、用地保障、完善财税价格政策等具体扶持措施。
　　作为民营医院管理者，张阳特别关注“经认定为高新技术企业的医药企业，依法享受高新技术企业税收优惠政策”这一条。他说，按照现行政策，非营利性医疗机构免税，营利性医疗机构必须按照普通企业标准，征收全部利润25%的企业所得税。有了这项新规定，如果营利性医疗机构科技含量高、具备高新技术企业的发展实力，只要通过国家认证，就可以将税负从25%降低到15%。
　　2012年，北京三博脑科医院共纳税1100万元。张阳说，一旦享受了相关的税收优惠政策，仅税负一项，医院就可以减轻440万元的负担。医院可以将节省的这笔经费投入到科研、教学、改善医疗设施和医院环境上，不仅有利于提高患者满意度、增加就诊量，还能提升医生的专业技术水平，实现医院和患者的双赢。
　　对于40号文件中提出，对连锁经营的服务企业实行企业总部统一办理工商注册登记手续，支持利用以划拨方式取得的存量房产和原有土地兴办健康服务业等措施，张阳认为，这些做法，以前也提过，但都是区域性的，这次从国家层面给出了明确说明，顺应了民营医疗机构集团化、连锁化的发展方向，无疑为民营医疗机构的发展打了一针强心剂。
　　“非禁即入”等很多令人眼前一亮的措施，事实上并不是首次提出，但社会资本进入健康服务业依然长期存在“玻璃门”、“弹簧门”的重重关卡。对此，于明德认为，无论是金融、土地还是税收改革，40号文件的一个核心思想就是：变，要以市场配置资源为杠杆，以减少有关部门审批关卡为突破口，向社会资本全面、平等的开放。
　　“玻璃门”从哪里来，于明德认为，主要源于对社会资本的歧视，当社会资本申请办医时，表面可行，但总有比申请理由多十倍的原因让社会资本无论如何也办不成，拖个三年五载，社会资本自己就放弃了，这就是实质上的不平等。
　　根据40号文件规定，非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价，于明德认为，这一条的分量相当重。对于社会资本办医，政府只需要设定基本医保的报销比例就可以了，具体的价格完全可以交由市场调节。
　　“市场配置远比行政干涉聪明一百倍，”于明德说，当前，一方面是经济要实现可持续发展，另一方面又有大量的社会资本找不到合适的投向，40号文件的出台，明确了政府通过提供政策、简化审批程序，把民间资本引导到国家需要的地方，对整个产业的发展是一个重大的利好举措。
　　解放思想简政放权最迫切
　　几年前，台湾长庚集团想在某大城市建立一所5000张床位的医院，但经过5年的尝试，得到的都是口头支持，最后还是落户厦门。于明德认为，社会资本进入健康服务业的最大障碍是内心深处的抵制，要全面平等地开放，仅靠一个文件的出台差距尚远。
　　心理不接受，就会造成简事繁办，于明德认为，要促进健康服务业的快速发展，最迫切的要求就是解放思想、简政放权，建立服务性政府，尊重医疗机构的法人地位。政府不能什么都管、越管越多，而是要集中精力管理好不合法、不符合行业规范的行为。
　　随着健康服务业概念突破了过去狭义的医疗服务，容纳了养老、健康保险等更多内容，石应康认为，有了合理的顶层设计，接下来对于政府的管理、引导和扶持能力就提出了一个巨大的挑战。过去的很多经验都说明，九龙治水、多头参与的管理效率往往不高，政府需要进一步调整和整合职能，统一行动、协调资源。
　　随着国家对健康服务业支持力度的加大，将会有大量的社会资本进入这一领域，让石应康最担忧的是，钱来了，人在哪里？
　　石应康认为，对于服务业来说，做不做得好，关键在人。目前，我国的卫生人才非常匮乏，医学生的教育体系亟待完善，必须改革现有的健康领域人才培养机制，根据用人市场的需求培养相应的健康人才，做到资源投入和产出的最优化。
　　在解读40号文件时，相关部门用了刺激消费需求一词。刚刚结束在美国学习和考察的北京协和医院骨科副教授余可谊认为，应该将刺激改为“合理释放”，以便在大力发展健康服务业的同时，避免过度市场化、浪费式发展，还是要尽量节约。
　　余可谊认为，现在很多患者的健康需求，不是需要刺激，而是已经过度，必须加以合理引导。比如，骨科腰椎间盘突出的初次发作病人，80%可以通过保守治疗达到理想效果，但由于受商业广告的影响，很多患者刚来就诊就直接要求做微创手术，不仅会花费很多医疗费用，对患者的身体也是伤害。
　　引入社会资本、发展健康服务业不等于什么都要“高端大气上档次”，余可谊认为，市场的需求需要正确、科学、合理的引导，如果一味照搬美国式的商业化发展模式，不仅国家、个人学不来，资源和环境也承担不起。
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　　健康服务业新政真能解决就医难？
　　近日，国务院印发了《关于促进健康服务业发展的若干意见》，文件提出在深化医改的同时，面向社会和市场主体，着力扩大供给、创新服务模式、提高消费能力，多措并举发展健康服务业。2020年，健康服务业总规模要达到8万亿元以上，力求能够解决群众看病贵、看病难的现象。
　　政策一出，一片叫好。人们仿佛看到了明日的曙光，但当笔者细读政策之后，静下来不难发现一些医改难题似乎尚未提出有效的解决方案，比如以下两点：
　　一、民营医院面临的真正问题仅仅是开放吗？《关于促进健康服务业发展的若干意见》提出“非禁即入”等政策，“非禁即入”指凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会资本开放。以此刺激营利性医疗机构的发展，无非是想建立公立医院与民营医院并存和竞争的局面，缓解三甲医院的就医压力。
　　但在“2013年城市公立医院院长论坛”上，浙江省卫生厅党组成员、副厅长马伟杭表示，社会办医的最大制约是身份编制。如果，中国不把事业单位、企业的鸿沟填平，人永远往事业单位走。在他看来，如何使人才愿意从事业单位转入企业编制，这才是社会办医遭受的最大挑战。然而此次改革中没有发现对此提出有效的解决办法，有治标不治本的嫌疑。
　　二、推进医师多点执业，还需要不断探索。此次改革中想通过对医生的多点执业，来平衡医疗资源。但最近爆出了“深圳医生多点自由执业‘夭折’”的新闻，说明此政策尚未完善，在全国实施还有一定的距离。
　　深圳作为广东省唯一一个多点执业试点城市，过去3年多的实践不尽如人意，只有一位在职的公立医院医生主动申请到民营医院多点执业。虽然医师多点执业是大体发展趋势，但如何根据国情制订出一套有效的实施方案还为解决，后续还需要新政能推出更具体可行的方案。
　　医改，一直是人们关注的热点，且呼声日高，争议尤为激烈。此次政策究竟能为医改有多少贡献？是否真的能够解决就医难的问题？还有待时间来检验，但是新政的颁布终归给我们带来了曙光！摘编自大公网健康频道
　　微博中的网民意见
　　@艳慧医药：放宽市场准入是健康服务业快速发展的前提，提高我们国家健康服务业在GDP当中的占比，我觉得放宽市场准入，让民资主导这个产业的发展是比较好的选择。实际上消费水平提高以后，大家对多元化的健康需求比较大，而且收入水平越高，对健康服务的需求越多。现在由于健康服务业体制机制问题，导致一些民资包括外资实际上很难进入。这回放开市场准入，让中国的一些民资和外资参与市场竞争，对提高健康服务业的服务质量、增加服务供给，都是非常有好处的。
　　@Seamus_Gong：要有更具体实施的方案，考虑具体问题，不论是公立亦或是私立医院要做到让老百姓平等看待而不是压倒性地倾向一方，是个很长时期才能解决的问题，还有如何避免各种医患纠纷需要更完善的法制。
　　@哈瓦那的烟火：这个好！中高端有人做好，政府专注基础设施建设和低端扶贫吧！这个往往无利可图，需要看得见的手的帮助。美国奥巴马医改计划的全部真相就是低端医疗支持不能靠市场。早做早好，减低中小企业成本，进一步促进经济发展，对维稳和社会和谐特别有意义。
　　@源濡咨询-袁则红，这是一部极具历史意义的重要政策文件。进一步确定了医改的未来方向：基本公立、多元市场，以提升效率、提升健康度、发展大产业为基础核心。
　　@LaosanmaoQ：在促进健康服务业发展中，疾控机构的定位和作用是什么？疾控机构在促进人民健康中扮演着重要角色。它不是政府机构，也不是研究机构，是技术支持机构？那应该属于服务类，但意见中没有提到。
　　@乐国强le：社会资本进入医疗健康、养老行业不是一个行业准入问题，而是行业公平竞争问题，公立医疗、养老机构都享受着政府各种补贴，社会医疗、养老机构缺乏足够竞争力。现有的民营医院和民营养老机构都在苦苦挣扎。（本报实习记者王潇雨整理）

（责任编辑：秋彤）