□ 刘渝松 马善治 重庆市中医骨科医院

　　患者患双膝关节骨关节炎，乃瘀血内阻兼肝肾不足之证。予温针灸、电针刺激，用轻手法疏筋，辅以髌骨提捏法、下肢牵引法及运动法，同时内服药物，外用洗方，共奏活血化瘀，补肾强筋功效。针刺采用前后配穴，疏通膝关节经脉,手法疏筋，下肢牵引解除半月板、关节滑膜的嵌顿，内服膝舒胶囊滋补肝肾，强壮筋骨；外用洗方，借汤药渗透，以活血止痛、养血柔筋。最后配合功能锻炼，诸法合用，疗效显著。
　　李某某，女，39岁，市场管理员，重庆人。2011年3月16日初诊。
　　患者1年前无明显诱因出现行走平路、上下楼时右膝关节刺痛、肿胀，经西医诊断为“右膝关节半月板损伤、右膝关节滑膜炎”，通过关节腔抽液、注射玻璃酸钠、抗炎等治疗后，行走平路疼痛减轻，但下蹲、上下楼时疼痛依旧。1月前患者自觉左膝关节出现间断性疼痛，动则加重，休息后缓解。
　　患者上下楼、下蹲及行走平路时右膝关节均刺痛，痛而拒按，无红肿发热；左膝关节间断性胀痛，久行后加重，休息后减轻，伴腰酸膝软。饮食好，睡眠好，二便调。舌淡，舌下脉络瘀滞，苔白，脉沉涩。患者神疲，面色少华，形体较肥胖，微跛步入病区。查体见腰背部肌肉放松，脊柱无侧弯、未引出压痛、放射痛，直腿抬高试验（-）；双膝关节外观轻微肿胀，髌周明显压痛，屈膝位可引出双侧胫股关节间隙压痛（+），研磨试验（+），麦氏试验（+），屈膝屈髋试验（+）。MRI检查提示：1.左右膝部髌骨软化；2.左右膝部关节囊、髌上及髌后滑囊多量积液（滑膜炎）。
　　诊断：双膝关节退行性骨关节炎。虑其形体肥胖，加之长期爬坡上坎，导致右膝不堪重负则显疼痛，损伤日久，局部瘀血内积，故见关节刺痛，动则加重，痛有定点；为负痛则加重左膝代偿负担，日久则见左膝疼痛。“久病不已穷及肾”，肾虚则腰膝酸软；膝者筋之府，肝主筋，罴极之本，肾虚则肝弱，肝弱则不耐疲劳，故而膝痛，动则加重。
　　此乃瘀血内阻兼肝肾不足之证。法当活血化瘀，补肾强筋，予温针灸双侧足三里、肾俞各1壮；电针密波刺激血海、阴陵泉、双膝眼；委中、委阳、风市、阳陵泉，留针20分钟；两组穴位交替使用，隔日一次。双膝关节轻手法推拿，疏筋手法为主，辅以髌骨提捏法、下肢牵引法及运动法。内服膝舒胶囊，每次2克，每日３次。嘱勿负重行走，忌跳跃、登山，减少下蹲运动；勿久行久站，避风寒，可适当进行股四头肌、二头肌无负重功能锻炼。
　　二诊（3月22日）：诉双膝关节疼痛程度及活动度较入院前有所改善，尤其左膝疼痛改善明显。双膝关节肿胀已消，压痛减轻。续前巩固治疗。
　　三诊（3月25日）：病情同前。在前治疗方案上，加以膝洗方外洗治疗。处方：川牛膝20克，乳香15克，没药15克，海风藤30克，威灵仙20克，海桐皮30克，红花20克，归尾20克，伸筋草30克，透骨草30克，5剂，水煎外洗，每日２次，２日１剂。
　　四诊（3月31日）：诉双膝关节疼痛明显消除，左膝关节基本无疼痛感，右膝关节仅在用力下蹲时出现轻度胀痛，查：行走正常，双膝关节无肿胀，右膝胫股关节外侧间隙在屈膝位轻度压痛，左膝关节无压痛，麦氏试验、研磨试验（-）。继续前法治疗。嘱适当加强股四头肌、二头肌肌力训练及膝关节功能活动锻炼。
　　五诊（4月8日）：诉双膝关节疼痛消除，运动后未见反复发作。查：精神饱满，面色润泽，双膝关节外观正常，活动功能正常，未引出明确压痛、放射痛。痊愈出院。出院带膝舒胶囊口服。
　　按  膝关节骨关节炎是临床常见骨伤科疾病，多属退行性病变。重庆地形崎岖，生活中长期面临爬坡上坎之劳，膝部过度负重，易诱发该病；形体肥胖之人，膝关节负担更重，亦易诱发该病；病后失治，瘀血内阻、肝肾不足，难以濡养筋骨，则膝痛必作。《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者。”由此可以看出，该病并非老年人特有之病，但凡膝关节过劳、肾虚之人皆可患之。其治疗应补益肝肾、活血通络同时进行。肾俞、足三里可补肾养血、治其本虚；血海、阴陵泉、双膝眼可活血通络，治其瘀阻；前后配穴法是郭师常用之法，一则可疏通膝关节所有经过之经脉，二则可防止长期刺激单一穴位而见穴位疲劳出现的“不应”现象。舒筋推拿可放松肌肉、改善血循；提捏髌骨可改善髌骨活动度，减轻炎症后髌骨粘连的发生；通过牵引下肢可略增加膝关节关节间隙，使得半月板、关节滑膜的嵌顿得以解除；被动运动下肢可滑利关节，使病变关节运动度逐渐得以恢复。内服膝舒胶囊（该药物为郭剑华经验方膝舒汤化裁所致成品）可滋补肝肾、调理气血以濡养肢节，强壮筋骨；外用膝关节洗方，可借汤药热性将药性从皮至肉，从筋至骨，层层渗透，发挥活血止痛、养血柔筋之功。减少膝关节负重、注意保暖避寒、适当加强功能锻炼，是防止膝关节退行性骨关节炎复发的重要因素，郭剑华常谓此为“不发之良方”。

（责任编辑：秋彤）