□ 贾卫滨

　　编者按
    每年的10月8日为全国高血压日。难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的重要危险因素。正确评估和治疗难治性高血压，才能提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。本文介绍了难治性高血压诊疗的几个步骤及药物治疗的一些方法，供读者参考。因版面所限，分两期刊载。
　　诊疗难治性高血压的关键是要找出降压治疗抵抗的真正原因并积极纠正，祛除影响血压控制的干扰因素，筛查继发性高血压，合理地联合应用降压药，应用合适剂量的利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂。这些均是治疗难治性高血压的重要方面。以下步骤可能难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。
　　步骤一：
　　初步判断是否为难治性高血压
　　首先根据难治性高血压的定义，确定患者是否为难治性高血压。2003年美国高血压指南（JNC7）的定义：难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制在目标血压水平(收缩压＜140毫米汞柱和舒张压＜90 毫米汞柱；糖尿病或肾病患者＜130/80毫米汞柱)者。
　　2008年美国高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中，再次对难治性高血压进行定义：患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。
　　2011年中国高血压防治指南的标准将难治性高血压定义为：在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上；或至少需要4种药物才能使血压达标。
　　在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？这些概念比较模糊。笔者认为，最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量，应用时间应该＞2周。如患者不宜用利尿剂(如痛风患者)，而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。如果符合以上条件，应进入下一个诊断流程。
　　步骤二：
　　排除假性难治性高血压
　　明确诊断难治性高血压前，必须先排除假性难治性高血压。假性难治性高血压主要包括：血压测量操作技术上的问题导致血压测量不准确、患者配合不佳、白大衣高血压等。
　　血压测量是否不准确  血压测量应遵循高血压治疗指南规定的条件和操作步骤。正确的血压测量，测压前应避免吸烟和喝咖啡，并安静休息5分钟后，使其手臂与心脏在同一水平位置，选择尺寸合适的袖带(袖带的问题虽然简单但解决不易，目前国内很少有医院配备不同型号的血压计袖带)等。
　　患者依从性是否不佳  患者依从性差也是常见的假性难治性高血压的原因，间断停药、减药等不能遵医嘱至血压不达标等，通过详细病史询问不难鉴别。
　　是否为白大衣高血压  白大衣高血压也是最常见的假性难治性高血压的原因。与一般高血压相比，白大衣高血压在难治性高血压中的比例更大，约达20%～30%，所以每一位偶测血压符合难治性高血压的患者必须监测24小时动态血压，以避免对白大衣高血压的过度治疗。
　　如果排除了假性高血压可进入下一步骤。
　　步骤三：
　　发现和改善不利于血压控制的因素
　　逆转原有的不良生活方式  很早就有学者认为，即使患者坚持合理且规律的抗高血压药物治疗，也有许多不良生活方式的因素会影响降压治疗效果而表现为疗效不佳。
　　肥胖  肥胖是很常见的影响降压效果的原因，肥胖症患者如果脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，被称为“中心性”或“向心性”肥胖，对代谢影响很大。中心性肥胖是多种慢性病的最重要危险因素之一。体重指数(BMI)≥24千克/米2者，患高血压的危险是体重正常(BMI 18.5～23.9千克/米2)者的3～4倍。肥胖常见于重度高血压患者；肥胖导致降压药物所需剂量和数量增大，且血压难以达标。所以，肥胖是难治性高血压患者的常见特征，适当控制饮食、合理运动有助于降低体重。
　　嗜酒  过度饮酒也是难治性高血压的原因，减少饮酒量后血压会容易降至正常。
　　高钠饮食  有学者曾经对一些难治性高血压进行低钠治疗临床观察，严格限制盐的摄入量＜3克/日，这不仅指食盐，也包括味精、酱油等含盐调料和火腿、午餐肉等含盐食品，腌制品所含的盐量，以及食物中天然盐的含量，如以100克为单位计算，米、面、蔬菜、水果含盐约0.05克。低盐饮食数天后降压药可以减量甚至停用。
　　减少或终止影响降血压的药物  询问病史查找是否应用引起血压升高的药物。能升高血压的药物有甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体类抗炎药、可卡因、安非他明、红细胞生成素和环孢菌素等。具体分析如下：①非甾体抗炎药物可损伤钠离子的利尿作用，同时也抑制了前列腺素的作用，并有对抗速尿和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，尤其是卡托普利的作用；②口服避孕药、雌激素和黄体酮也可升高血压；③肾上腺皮质激素可促使水钠潴留，从而降低利尿剂和其他降压药的作用；④抗精神病药物包括抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂，可通过抵消降压药的抗交感作用而引起难治性高血压；⑤终末期肾衰竭患者用红细胞生成素及环孢素可引起血压升高，呈难治性高血压；⑥滥用可卡因、安非他明及分解代谢类固醇药可使血压上升且难治；⑦临床应用甘草的现象较普遍，如治疗咳嗽的复方甘草片或棕色合剂。甘草的主要成分为甘草甜酸与甘草次酸，二者可导致糖皮质激素在体内蓄积，引起钠、水潴留，血压升高。甘草次酸可导致血钾下降，还可使血管阻力升高，以上各因素综合作用导致血压升高；⑧其他药物，有的能直接升高血压(如麻黄素、肾上腺素)，有的是干扰降压效果(如消胆胺)。
　　其他  吸烟亦可降低降压药的疗效；长期焦虑或紧张状态、慢性疼痛、睡眠不足都可造成血压难以控制。
　　如果经过生活方式改善、减少或停用了影响降压效果的药物，而并未使得血压容易控制，则应进入下一个步骤。(待续)

（责任编辑：秋彤）