□ 文/顾  昕  图/本报记者  董笑非

　　新医改自2009年启动以来，在全民医保方面的确取得了重大进展，但在其他方面还不尽如人意。如新医改的目标是缓解百姓“看病贵、看病难”问题，但在达成这一目标的手段上，分歧始终存在，并在政策制定的过程中以各种各样的方式显示出来。本文中笔者将对此加以分析和探讨。
　　政府市场各司其职
　　为达成缓解“看病贵、看病难”的目标，最常用的手段就是政府对医疗机构实施“命令与控制”，要求医疗机构“恢复公益性”。如为了让医药费用降下来，政府采用了直接降药价、药品集中招标、药品零加成等手段，即行政化手段。
　　另外一种手段则是市场化手段，即建立全民医保制度，让医保机构成为参保者在医药服务上的团购者，让医保和医疗机构作为医疗服务的买卖双方，建立平等的谈判机制。这种市场化体制的特征就是“选择与竞争”，其与“命令与控制”在本质上有天壤之别。
　　问题在于，这两种截然不同的改革路径，竟然并存于新医改方案之中。在实践中，各种改革措施纷纷出台，但却形成了左右互搏之势。在过去几年里，不少医改措施正是由于这种左右互搏而失效。新医改未来之路能否成为坦途，关键在于路径的梳理和选择，否则难免原地踏步。
　　首先需要说明的是，“命令与控制”在某些情形下是非常适用的，这就是在医疗资源不足、医疗服务根本不可能形成竞争的地方，例如人口稀少的农村地区、边疆地区、山区和海岛。在这些地区，即便建立了全民医疗保险，但由于参保人数少，医疗机构也不可能从医保机构那里获得足够的付费以弥补其运行成本，尤其是医务人员的劳务成本。在这样的情况下，为了维持一定品质的医疗服务，政府有必要出资建立（或补贴）公立医疗机构，并对这些医疗机构的绩效实行相应的控制。
　　竞争不足的情形还发生在一些特殊的医疗服务领域，例如精神病防治。对于这样的服务领域，政府的确应该在每一个城市建立一家公立专科精神病院，然后建立一整套基于同行评议的服务规则，对医疗服务行为实行“命令与控制”。
　　简言之，政府的职责之一是弥补市场不足、矫正市场失灵。而在大多数有可能存在竞争的地方和服务领域，则可以尽量推进“选择与竞争”模式，让市场机制切切实实地发挥作用。
　　“公共契约模式”可行
　　推进“选择与竞争”模式，关键就是让医保机构运用集团购买力，代表参保者的利益购买医疗服务。实际上，这样的体制在社会医疗保险为主导和全民公费医疗为主导的医疗体制中非常盛行，经合组织（OECD）称之为“公共契约模式”。在我国，随着全民医保的推进，建立医疗保险团购医疗服务的新市场机制，越来越有必要。
　　由于医疗服务具有严重信息不对称性，传统的付费方式（即按项目付费）容易鼓励医疗机构过度医疗。因此，医保付费改革就成为全球性医疗体制改革的重点之一。改革的核心就是以各种医保支付方式的全新组合，打破按项目付费的主导性。这些新医保支付方式都有一个共同点，即“打包付费”，或称“团购”，只不过“打包”的依据不一而已。按人头付费就是根据选择某医疗机构为定点的参保者人数多寡来付费；按病种付费就是按照某一疾病诊断组的平均费用来付费；总额预付制就是为医疗机构支付一笔年度包干费用。
　　有一种说法：全国已经有86%的医保统筹地区开展了医保付费改革，但现状是，医保付费改革貌似推进了，医疗机构的行为却没有什么明显变化，成本控制依然没有成为医疗机构积极主动的行为，过度医疗的现象依然层出不穷。
　　造成这种局面的原因固然很多，但其中一个重要原因在于新医保付费的制度设计出了问题。很多貌似新的付费机制出现了变异，最终导致旧机制（即按项目付费）的回归。究其原因，其中一条就在于“认识问题”，即很多人认定医疗服务应该有一个“客观的、真实的、合理的”费用水平，能够通过“科学”的研究计算出来。秉承这种认识，很多地方花费很多年时间，耗费大量的科研经费，企图通过大量的调研和科学的计算得出各种“合理的打包付费”标准。可是，“科学计算”出来的标准总是争议多多，而且“科学计算”赶不上“现实变化”。
　　其实，医药费用的水平合理与否，是市场交易的结果而不是科学计算的结果。无论是“一口价”，还是数明细，其实都是价格制定的问题。作为付费者，总是希望价格水平低一些，而作为收费者，总是希望价格水平高一些。所谓“合理的”价格，就是双方均可以接受的价格，这里其实就是一个“认”字，谈不上“理”。
　　因此，要找到双方都“认”的付费标准，建立医保机构和医疗机构的谈判机制也就势在必然。这一点实际已载入了新医改方案，但各地却迟迟没有落实。所谓“谈判”，其实就是讨价还价。但政府目前对所有非营利医疗机构均实施价格管制，而物价部门按项目定价以及实施药品加成管制，这种行政性价格管制同基于医保付费谈判的市场化价格形成机制是相冲突的。为了推进医保付费改革，有必要让各地物价部门参与进来，扮演医保和医疗机构谈判的组织者和中介者，并且最终确认新的“一口价”，慢慢废止原来的按项目定价。
　　正确运用市场机制
　　除了在打包付费的标准上长期纠结之外，各地在医保付费改革过程中普遍存在的问题是，医保机构在实施了新的支付方式之后，依然整天忙于核查实际费用是否合理。
　　医保机构推出了以“一口价”为特征的新医保付费机制，但却依然忙于“查明细”，出现这种情况的缘由基本上都属于新医保付费机制出现了变异，遭到了扭曲。
　　第一种情况是把“打包付费”搞成了“打包限价”，弄了很多“天花板”。例如，某省新农合很早以前就推出了所谓“按病种付费”，但其实是“按病种限价”。医疗机构的实际费用如果低于限价标准，付费者就要按照实际费用来支付。在这样的规则下，医疗机构当然没有压低成本的积极性，因此总是把“实际费用”尽量接近“天花板”。对此，作为付费者的医保机构心有不甘，于是整天稽查实际费用是不是合理，有没有虚高。
　　第二种情况是对超支部分设定了“补偿”的游戏规则，而依照这些游戏规则，医保机构对医疗机构的补偿，必须基于对实际超支费用合理与否的核查。例如很多地方规定，在打包付费的情形（例如总额预付）下，医疗机构超出支付标准的那部分费用，医保机构会根据三七开或四六开进行补偿。无论多少“开”，医保机构都不得不对超支金额进行核查，把“不合理”的部分剔除出去。其实，既然医保机构都有能力稽核清楚“实际费用”究竟是否“合理”，那么按项目付费不是挺好的，为什么还要折腾医保付费改革呢？这也是基层医保工作者当中普遍存在的一种疑惑。
　　第三种情况是对医疗机构的结余设定了所谓“奖励”的游戏规则，即规定结余的一个百分比可以用作医疗机构的奖金。不管百分比如何确定，医保机构也一定要把“合理”分母搞清楚，这样才能给出“合理”的分子。于是，一边“一口价”，一边查明细。
　　所有这些情况的出现，均导致了医保经办工作的重心发生紊乱。其实，既然采取了打包付费，那么完全可以采用“超支完全自理、结余完全归己”的规则，这样一来医保机构完全不必稽核“实际费用”，而可以把工作重心放在核查医疗机构是否为参保者提供了应该提供的服务上。
　　常言说，细节决定成败。新医改任重道远，其中医保付费机制的制度设计细节十分重要，这是“公共契约模式”能否成形的关键。如果秉持行政化的思路，未能对市场机制有正确的认知，致使新的医保付费模式出现了变形扭曲，那么医保付费改革恐半途而废，而新医改也会在漫漫征途中迷失方向。
　　（作者单位：北京大学政府管理学院）

（责任编辑：秋彤）