□本报记者 韩 璐 曹 政 崔 芳□

　　公立医院改革应走“政府主导，按市场规律办事的医疗卫生改革”之路——全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫在3月6日的小组讨论中提出的这一观点引起了代表委员们的热议。各方观点交锋中，对公立医院改革走向的思考仍在延续。
　　政府投入严重不足是逐利之根
　　“破除以药补医机制还是治标之策。”全国政协委员、中国中医科学院西苑医院副院长史大卓认为，以药补医只是在体制问题表现出来的症状，真正的根源问题在于政府未能承担起应有的投入责任，在评价医院时也以收入、规模而非服务作为主要标准。“这样一来，医院管理就不得不考虑收入问题，并把这一压力转嫁给医生。”史大卓说，逐利体制，才是真正的“毒瘤”。
　　医院补偿形式可以多元化
　　全国政协委员、天津市第一中心医院院长沈中阳拿他所在的医院算了一笔账：在该院，每年药品加成的利润一般维持在5000万元~6000万元，药品总收入占业务总收入的比例（药占比）为40%~50%。“对于大医院来说，少了这5000万元并不是特别要命的事情，勒紧裤带，日子紧紧巴巴也可以过。”沈中阳比喻，这就像居家过日子，越是大家庭，每个人头少吃几口，比小家庭好扛。
　　沈中阳分析，对于大医院管理者来说，大家看中的不是这15%的加成，而是医院要拿这一部分钱进行作为现金流维持医院正常运转。“目前，医保结算支付都在延后、都在压款，我们要维持现金流，就只能压药款。”他进一步解释，在该院，药品从进入医院药房到拿到药款，这中间要经历3个月到半年的时间。该院每个月要用到5000万元~6000万元药品。以每笔药款压半年计算，就相当于医院获得了2亿元~3亿元的无息贷款。“这笔资金对于医院来说，就不是勒裤带能解决的了。”
　　“压药款的情况，在全国的医院都普遍存在。”沈中阳因此认为，破除以药补医不能“硬着陆”，一定要把可能出现的情况评估好，针对性措施准备好，建立起科学合理的补偿机制。政府即使补偿这15%也可以，补偿形式可以多元化。
　　引入竞争未尝不可
　　记者向全国人大代表、四川省卫生厅副厅长王正荣提起“按市场规律办事进行医疗卫生改革”的说法，他表示，自己个人认同这个做法，每个城市可以至少保留一家公立医院，其他的可以按照企业运作，放入市场竞争。
　　“现在公立医院名义上挂着公立，其实都已经是按照市场规则在运行。”王正荣说，看一下公立医院的收入构成就一目了然，政府的投入比例过低，医院都需要通过市场赚取利润才能养活自己。“这个大家都心知肚明。”
　　“假如你是一名普通老百姓，你会愿意看到公立医院像企业一样进入市场竞争吗？”记者问道。“作为老百姓，我相信这样做会让患者享受到良好的医疗服务。”王正荣举例说，当初计划经济年代，买一台电视需要凭票供应，价格贵而且质量也不高，现在通过市场的竞争，大家都可以买到质优价廉的产品。
　　可以设立“卫资委”
　　“我们始终都在说，要推进公立医院改革，就要政府加大投入。但政府到底要按照什么规律去投入？投入加大到多少？比如说，从1毛钱到两毛钱就算是加大了，但是两毛钱够吗？是不是每年都给两毛呢？如果没有规律，今天给了明天不给，给了张三不给李四，公立医院还怎么干？”首都医科大学北京宣武医院神经外科主任凌锋委员说。
　　凌锋表示，现实的情况是，我国约有两万所公立医院，国家在医疗卫生上的财政收入也就是4700亿元，平均到每一个医院才200多万元，不要说是大医院，就是县医院都不够发工资，怎么能叫补偿到位？说改革的核心没破，就是钱不到位。
　　“总理的报告只是为我们提出一个纲领，而实现它是需要我们大家去献计献策，去积极探索，而不是一味地说‘如果你能怎么样，我们就怎么样’。我们目前提出的‘211工程’只是一个概念，政府不一定非得包下3100所公立医院，但无论如何，政府不能保养2万所医院。”
　　凌锋建议，社会资本进入医疗卫生行业以后，由“卫资委”来管。这也是一个概念，它是一个参照国资委的经验设立的独立机构，代表国家履行出资人义务，作为大股东向社会招募资金。它能够把医院的人事、财政、资产、管理等权力全部攥在手里。
　　“政府的责任是制定游戏规则”
　　全国人大代表、江苏省苏北人民医院院长王静成告诉记者，在一些地方，已经有类似的改革开始尝试。一个城市除了公共卫生、精神卫生等专业医疗卫生机构之外，仅保留一两所核心的公立医院，其他的医院都可以放入市场。
　　行政化体制之下，公立医院院长该有的权力没有，不该有的权力太松，其中已经产生诸多弊端。王静成举例说，比如院长没有人事权，内部运行机制改革就无法彻底进行，人员进来容易出去难。“如果人事权交给院长，别的不说，光是人力成本医院就能省下一大块。”
　　如果医院得以开放，对于政府的监管能力无疑将是巨大的挑战。王静成认为，通过行政对公立医院从头管到脚，管理的难度很大。“你看看现在的民营医院管理就清楚了，审批的时候很难批，管理的时候也很难管。”
　　“政府的责任是制定游戏规则。”王静成表示，通过信息化发展，医院的数据可以更加公开透明，患者依照规则用脚投票，竞争自然会起到优胜劣汰的结果。
　　此外，不同利益主体之间的博弈，同样会对医院起到监管作用，其中最明显的莫过于医保。“算上新农合，现在医保收入占医院收入的比例已经超过50%。”王静成说，医保部门对资金的监管，起到了“倒逼”的作用，迫使医院加强自身管理，这无疑比自上而下的行政监督更有效。“谁握着钱袋子，谁的话语权就更重嘛。”
　　不过，有些问题，单靠管好医院是无法解决的。“比如价格问题，虚高的根源到底在哪儿？本质问题不解决，医院自己管得再好也没用。”王静成说，归结到底，有很多问题，诸如价格、人事、分配、付费方式等，还是需要深层次的改革。“这个深水区的改革，单靠卫生部是推不动的。”
　　当院长就要算经济账
　　全国政协委员、天津金耀生物科技有限公司总经理刘登岗表示：“我是药厂的，实实在在讲，医院现在离不开药。你要是当医院的一把手，你就得算经济账。好比医院至少要一个亿运营，这一个亿从哪来？你让我把药品的钱断了，我找谁要去？我的医院怎么运行起来？政府投入不够，症结在这呢。”
　　刘登岗说，医院按照企业化管理，但又不像个企业，好多事院长都管不了，还不如我这个厂长呢。其实医院是独立法人，只要在合规合法范畴之内，院长可以有自己的经营模式，别管死了。医院不可能不盈利，不盈利就运转不了，只是盈利多与少，公益性多与少的差别。

（责任编辑：秋彤）