□ 贾卫滨

　　无论男性女性，在50岁以后，收缩压通常会随着年龄的增加而升高，但舒张压却呈降低的趋势。这主要是由于随着年龄增加，动脉管壁的钙和胶原沉积增多，而弹力纤维出现退行性改变，使大动脉的弹性和顺应性逐渐降低，即所谓“血管硬化”。而高血压本身，又会加速这种“血管硬化”的过程，从而形成恶性循环。由于大动脉弹性减退，脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期，导致收缩压升高、舒张压降低。美国的一项调查显示，70岁以上的老年高血压患者中，90％以上表现为单纯收缩性高血压。
　　治疗高收缩压伴低舒张压时，不应局限于降低血压，还要兼顾降低动脉僵硬度、改善大动脉弹性的措施。治疗目标是选择性地降低过高的收缩压、不降低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩小脉压差。对于老年人，收缩压升高是发生心脑血管事件的重要危险因素。由于老年人动脉存在不同程度的动脉硬化，动脉僵硬度增加，大动脉弹性减弱，会导致脉压增大、血压以收缩压升高为主、血压波动较大等变化。故对于一般老年性高血压患者，理想控制血压仍有一定难度，一般可采用常规剂量的1／3作为起始量，缓慢、谨慎地调整，直至血压达标。
　　典型病例介绍
　　患者，男，65岁。高血压病史15年，最高血压180/80毫米汞柱。近5年出现收缩压升高，舒张压下降，脉压增大。曾服用硝苯地平缓释片治疗，血压下降为140/55毫米汞柱，自觉头晕不适。检查发现血脂及血浆同型半胱氨酸升高，开始服用调脂药物，降压药物方案调整为：辛伐他汀每晚20毫克，马来酸依那普利叶酸片每天1片（依那普利5毫克/叶酸0.4毫克），吲达帕胺片半片/天（2.5毫克/片）。15天后血压调整为160/70毫米汞柱，遂加大吲达帕胺片用量为1片/天，7天后血压下降为155/70毫米汞柱，加用左旋氨氯地平2.5毫克/天。1个月后，复查血脂等指标下降；血压稳定在140/70毫米汞柱左右，未自述不适。
　　“高低相伴”的高血压治疗药物
　　临床上用于治疗高收缩压伴低舒张压的药物主要有以下几类。
　　硝酸酯类药物  硝酸酯可增强动脉壁的舒张功能和改善大动脉弹性，降低收缩压的作用大于降低舒张压，发挥作用较快。研究表明，口服硝酸酯治疗可使收缩压下降，缩小脉压差，对舒张压过低的老年高血压患者尤为适用。但口服药物降压力度不及静脉给药，且长期服用会产生耐药性。
　　他汀类药物  他汀类不仅能调节血脂，而且具有改善动脉弹性的作用。但它改善动脉弹性和缩小脉压的作用相对较慢，需要长期治疗才显示疗效。同时对胃黏膜有刺激作用，会导致血清酶指标升高、横纹肌损伤、乏力等不良反应。
　　ACEI和ARB  血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)改善动脉弹性的作用最强，部分作用通过血压下降获得。但有些患者服后会出现干咳等不良反应。
　　钙拮抗剂  钙拮抗剂可使血管平滑肌舒张、血压下降、动脉管径扩张。氨氯地平在有效降低收缩压及脉压的同时，能明显改善血管内皮依赖性舒张功能，逆转颈动脉内中膜厚度，延缓粥样斑块形成。硝苯地平控释片也能明显增加大动脉的顺应性和扩张性，阻止或逆转大动脉肥厚，增加动脉弹性。老年收缩期高血压的大型临床试验已证实，长期用钙拮抗剂治疗可明显降低心脑血管病危险。建议老年人服用控释片，可达到稳定的血药浓度。如硝苯地平控释片，每日口服一次30毫克，或氨氯地平每日口服一次5毫克。不主张口服硝苯地平片，因其降压速度快，易诱发脑供血不足。
　　利尿剂  研究发现，钠摄入过量可影响动脉的扩张性及顺应性，并使动脉壁厚度及间质胶原显著增加。小剂量的利尿剂可预防胶原聚集并缓解动脉僵硬度。临床试验已证实利尿剂在降低血压的同时，能够明显减少心脑血管病的患病率。目前已将利尿剂作为老年单纯收缩期高血压的首选药，但宜小剂量联合用药效果较好。
　　醛固酮拮抗剂  醛固酮可促进动脉内膜和动脉血管间质纤维化、中层胶原增生，使血管和心肌的僵硬度增加。小剂量螺内酯与血管紧张素转换酶抑制剂合用，可降低体内较高的醛固酮活性，控制胶原增生。安体舒通20毫克/天，具有保钾作用，建议与排钾利尿剂氢氯噻嗪同服。
　　降低高同型半胱氨酸血症的药物  调查表明，血浆同型半胱氨酸升高与动脉粥样硬化和老年收缩期高血压发生有密切关系。因此，长期补充叶酸和维生素B6有可能降低血浆同型半胱氨酸水平，从而改善动脉弹性。目前有复合制剂马来酸依那普利叶酸片，每天1片口服。
　　纠正各种危险因素也能延缓动脉硬化的发展，如对血糖增高者给予胰岛素增敏剂改善胰岛素抵抗，亦可改善动脉顺应性。许多非药物疗法，如改变生活方式、戒烟、减少压力、有氧锻炼、饮食控制、优化食谱包含增加不饱和脂肪酸的摄入、减少盐的摄入等也能延缓动脉硬化的发生和发展。
　　要特别注意防止发生低血压
　　必须强调，世界各国专家们对高血压治疗的共识是，对于高血压患者，治疗的获益主要取决于血压控制的程度，而不在于选用哪一类药物。但如果患者有合并疾病，选择药物时还应充分考虑。例如，合并肾功能不全的患者，应优先选用ACEI或ARB；而合并心力衰竭的患者，则应优先采用β受体阻滞剂；对于合并前列腺增生或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂也可以考虑应用。
　　老年人采用降压药物治疗，需要特别注意防止体位性低血压的发生。对于老年患者，特别是身体虚弱的老年人，除非有紧急降压的指征(如高血压脑病或严重心绞痛)，一般可采用常规剂量的1／3剂量作为起始量，在监测血压的情况下，每2～4周适当增加剂量。如达到常规剂量后，血压仍未控制到目标水平，则可加用第2种降压药，同样需逐渐增加剂量。对舒张压明显偏低的患者，使用降压药治疗应当更为谨慎。我国2010年高血压指南建议，当舒张压<60毫米汞柱，如收缩压<150毫米汞柱，则观察，可不用药物；如收缩压在150～179毫米汞柱，则谨慎用小剂量降压药；如收缩压≥180毫米汞柱，则用小剂量降压药。降压药可用利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或ARB等。
　　总之，让老年收缩期高血压伴舒张压过低的患者保持理想的舒张压水平是治疗的难题。多数降压药物在降低收缩压的同时也降低舒张压。因此，舒张压过低的高血压患者必须配合使用改善动脉弹性的药物；同时在降低收缩压时须注意舒张压的变化。其治疗目标是，尽可能地将收缩压降至接近140毫米汞柱，而舒张压不要低于70毫米汞柱或以下，尤其是不能低于60毫米汞柱。

（责任编辑：秋彤）