专家呼吁：应重视“本土化”指南或国际指南的中国版

□　本报记者  吴若琪

　　近年来，癌症治疗取得了很大进步，如分子靶向药物、肿瘤疫苗的出现，外科手术的进步（“达·芬奇”机器人手术、微创手术和单孔手术），以及精确调强放射治疗等技术在临床上得到广泛应用。而选择各种治疗方法的重要依据就是参考国际各大组织发布的临床指南。如今，肿瘤科医生可以参考的临床指南非常多，如美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、美国结直肠外科医师协会(ASCRS)指南、欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)指南、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南等。
　　面对当今国际上林林总总的指南，临床医生应该遵循哪个？国际化的指南是否适合我国国情？我国是不是应该有自己的指南？在近日举办的2013中华长城肿瘤高峰论坛上，中华医学会肿瘤学分会主任委员、北京大学肿瘤医院顾晋教授向与会肿瘤医生提出了这一系列问题，并表达了自己的看法。
　　国际指南存在局限性
　　顾晋指出，国际通用的临床指南的优势在于：它们是建立在循证医学证据的基础上，由来自高水平的大型综合教学医院的世界知名专家组成的团队，依据大规模的前瞻性多中心的临床试验制订而成。因此，这些指南具有充分的临床依据和权威性，正确依据指南可使癌症的治疗日益规范，治疗效果可以得到科学的评估。
　　但这些指南也有其局限性。顾晋说，全世界各个国家和地区的地理环境、人种、自然资源以及人们生活习惯、居住环境等都有不同，致使国际指南所采纳的临床证据存在偏倚。首先是选择有偏倚，一个指南采用的临床证据一般来自有限的几个国家和地区；其次是发表有偏倚，大部分指南都来源于西方国家的知名杂志上。另外，这些指南都忽略了不同国家国情和文化差异对治疗的影响；还有就是很多临床试验是由医药公司主导，可能会对试验结果产生影响。
　　比如NCCN关于直肠癌的指南，其临床证据来源分布52%在美国、32%在欧洲，也就是说这些临床证据绝大部分是基于欧美国家的数据资料。“来自这些地方的研究结论只能很好地代表这些地区的人群，而不是全世界的人群。”顾晋强调，肿瘤的治疗恰恰与种族、地域密切相关。不同种族、不同地域的肿瘤治疗存在着从遗传背景、发病率、治疗效果到研究水平等多方面的差异。比如在美国，发病率最高的肿瘤，男性是前列腺癌、女性是乳腺癌，其次是肺癌，第三位是结直肠癌；而在我国，第一位是肺癌，其次是胃癌，第三位是结直肠癌。这就是人种之间的差异所致。
　　另外，同样的抗肿瘤药在不同人种间可以有完全不同的疗效。顾晋举例说，研究发现，吉非替尼在欧洲肺癌患者中未能见到在亚洲患者中所表现出的生存获益。再如，伊立替康+顺铂方案（IP）能够提高日本小细胞肺癌患者的生存率，但这一方案对北美的患者却未见同样疗效。
　　不仅如此，同一肿瘤的治疗在不同的指南里也存在意见分歧。比如胃癌的手术、辅助治疗以及病理评价在日本的指南与NCCN指南之间存在巨大的差异。日本的指南要求，胃癌应行D2手术或D2+主动脉旁淋巴结清扫；不推荐术前放化疗；术后化疗建议口服S1；病理分期取决于淋巴结转移的部位（组别）。而NCCN的胃癌指南则认为，可接受D1手术；推荐术前放化疗；术后化疗方案与日本指南明显不同；病理分期取决于淋巴结转移的数量。“所以，应用一种指南之前，谨慎而全面地了解该指南及其背景才是明智的。”顾晋说。
　　建立有我国特色的方案
　　顾晋认为，了解一个指南，就应该先了解这个指南的可接受性和顺应性。指南的顺应性受到多种复杂因素的影响，如社会经济状况、医疗政策、文化宗教背景、受教育水平等。他举例说，无论是美国的指南，还是欧洲的指南，都要求对局部进展期直肠癌采用新辅助治疗——长程术前放疗+同步化疗。其中放疗标准方案要求，放疗总剂量达到45～50.4Gy，生物有效剂量达到39.5 Gy，治疗持续时间达到1.5个月（25～28次）；末次放疗与手术的间隔时间达到6～8周。这样计算下来的平均费用达到4.5万～5万元人民币。
　　这种国际上的标准方案在我国的依从性却较差。据统计，我国直肠癌患者对术前新辅助放化疗的总体接受率不到6%。顾晋认为，这其中的原因是多方面的——疗程太长，手术前等待时间太久，费用太昂贵，保险不能完全支付——这些都让我国医生和患者感到“难以接受”。
　　“因此，我们非常需要一个能够适合我国国情的直肠癌治疗方案，来替代欧美的指南。”顾晋介绍，中国抗癌协会根据我国国情制订了一个直肠癌术前新辅助放疗替代方案，即放疗总剂量30Gy，10次完成，生物有效剂量36.5Gy，放疗后2周接受手术。该方案放疗持续时间只有2周，末次放疗与手术间隔也是2周，总体1个月左右的时间患者就可以做完手术；平均费用只有1.2万元人民币。这一方案在北京大学肿瘤医院的接受率已超过了60%。
　　更重要的是，中国方案的疗效与标准治疗方案相当。据统计，采用中国方案治疗的病理完全缓解率为5%，T降期率为40.1%，5年局部复发率为7.9%，5年无病生存率为76.2%，5年总生存率为77.2%。这一方案目前已得到国际同行的认可，相关结果今年已发表在美国相关专业杂志上。“但目前这一方案在国内推广还不够，我们希望中国人的直肠癌治疗能够更符合我国的国情。”顾晋说。
　　顾晋呼吁，医生对指南的选择不应忽略当地医疗卫生政策、社会经济状况和患者的顺应性等因素。面对众多的指南，医生该如何选择？他最后提出的解决之道就是：参考由我国专家制订的“本土化”指南或国际治疗指南的中国版。

（责任编辑：秋彤）