中华中医药学会儿科分会主任委员、天津中医药大学第一附属医院院长 马 融

　　最近，中药毒性药材、儿童用药安全再次成为媒体和全社会共同关注的焦点话题。如何采取相应对策，规范临床使用，降低不良反应事件的发生，在中华中医药学会刚刚举办的首届岐黄论坛儿童中医药发展热点问题与临床评价学术研讨会上，相关专家各抒己见。
　　据不完全统计，在《药典》中儿科中成药含朱砂、雄黄、何首乌、槟榔等毒性药材的品种就有44个，功能主治多集中在镇惊、息风、消积、补益等方面，主要用于治疗小儿惊风、癫痫、积滞、遗尿、脑瘫等。在朱砂、雄黄、何首乌、槟榔4种药材中，儿科中成药的朱砂使用频次最高。
　　儿科中成药问题多
　　问题1
　　部分药品缺乏系统、规范的临床资料，一些药品属于地方标准转成国家标准，由于历史的原因，相应的标准不规范，所以非常有必要开展再评价、再研究。还有一些药品属于改变剂型产品，可以免除临床试验，对于这些产品急需开展再评价。
　　问题2
　　一些药品的临床资料不规范，试验病例数少，观察周期短，未纳入特殊患者人群，但在临床实际中应用较广。儿科临床使用说明中只写“剂量酌减”或“遵医嘱”，缺乏相应的指南和标准，也存在观察指标局限等问题。
　　问题3
　　一些药品上市后的再评价，安全性评价较多，有效性评价较少，相关的文献质量不高。
　　问题4
　　再评价方法学欠缺，目的不明确，临床设计与Ⅱ、Ⅲ期雷同，随意扩大适应证，评价指标不统一，甚至不合理。
　　建议加强监测研究
　　建议1
　　加强开展中成药的毒理研究，主要是单味药的毒理研究和复方药的增效减毒系统研究，结合儿童的生理、生长特点的毒理研究，超《药典》用量的毒理研究以及炮制等解毒方法的研究。
　　建议2
　　结合儿童的生长和生理特点，加强儿科中药新药的研发。中医临床医生对疾病的认识也要与时俱进。一些动植物中药对预防小儿急惊风（高热惊厥）效果很好，但要尽可能减少对重金属及毒性药材的使用。要优化老药处方，实践证明去除朱砂等药物后，如同仁堂的王氏保赤散和七珍丸是不影响疗效的。
　　建议3
　　针对儿童用药开展包括安全性、有效性、经济性再评价以及特殊人群用药的再研究。对国家1988年公布的如雄黄、生半夏等28种有毒中药，2010版《药典》规定的苦杏仁、川楝子等24种小毒中药，苍耳子、山豆根等38种有毒中药，川乌、草乌、天仙子、巴豆等10种大毒中药，进行安全性、有效性的再研究和再评价，并开展再注册的药物遴选。
　　建议4
　　在使用含有毒药材中成药的过程中，应加强临床检测。相关卫生部门对临床含毒性药材的儿童中药连续使用两周，要加强肝肾功能、EEG等常规检查。对已明确受损脏器的儿童患者，必须作出有针对性的、特异性检查的规定。强化对儿科产品上市后的“真实世界研究”与不良反应集中监测，获取更符合临床实际的有效特点、安全因素等循证数据。全面监测药品偶发的、罕见的、迟发的、过量的或长期用药、合并用药等情况下发生的不良反应。
　　儿童用药评价应注意分期
　　目前，大多数儿科中药产品说明书的临床应用功能主治定位不清，许多是成人用药转儿科使用，缺乏儿童专有的用法用量及不良反应警示，多数产品说明书写的是“不良反应、使用禁忌等尚不明确”。更重要的是，我们开展的儿童中药的研究、评价缺乏相应的技术标准，这些问题都对儿童用中药提出了新的挑战。如果我们对这些问题不关注、不研究、不解决，则将对儿童中药产品的研究评价、规范使用、不良反应监测、法律风险等问题带来新的阻碍。
　　开展儿科中成药临床再评价应该注重扩大人群应用的有效率，能跟适应证充分对应，关注可影响药品疗效的各种因素（如患者年龄、生理状况、治疗方案、合并用药等），尤其要重视合并用药问题。中医的优势在于长久疗效，所以要注重观测药品的长期效应。
　　儿科临床使用中药过程中，应注意治疗及时，审慎选药，处方精准，药量适度，顾护脾胃，不宜滥用滋补，合理选择内服与外治方法，宜选儿童专用药等。
　　中药在儿科呼吸和消化两大主要治疗领域确有特色，尤其是在治疗小儿反复呼吸道感染、小儿功能性消化不良、小儿多动症等领域，中药儿科用药有显著优势。
　　中华中医药学会儿科分会已经研究完成了12个病种的《儿科疾病中药新药临床试验设计与评价技术指南》。该指南以专家共识的形式向行业发布，将会对中医药儿科事业的发展产生重要影响。
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　　一组数字：我国0～14岁儿童占16.6%，临床使用的3500多种药物制剂中儿童用药不足2%。102种中成药只有1个儿童专用品种。50%儿童用药超说明，儿童用药不良反应率达12.9%，新生儿为24.4%，成年人为6.9%。6000多个药厂中只有10余家专门生产儿童用药，产品中涵盖儿童用药的企业只有30余家。
　　发展机遇：今年发布的2012版基药目录加强了儿童中药专用药品、剂型、规格等儿童使用药品近200种，其中儿童专用剂型、规格70余个。国家药品审评部门开启了儿童新药绿色通道。
　　面临瓶颈： 中医药在治疗小儿反复呼吸道感染、小儿功能性消化不良、小儿多动症等领域有显著特色，但同时也普遍存在研究基础薄弱、循证证据缺乏、大量使用含毒性药材的共性发展问题。中药儿科产品临床不良反应频发，儿童专用药物品种、剂型匮乏，90%的药物没有儿童剂型与儿童用法用量，主管部门对中药的安全性问题高度重视并不断预警等问题，都突显了儿童用药状况不容乐观。

（责任编辑：秋彤）