●南京市中医院金陵名医馆教授 谢英彪

　　辨证论治是中医诊疗疾病的基本方法，是中医学的特色和精华，也是祖国医学自成体系地发展的根本方向。它渗透了朴素的唯物辩证的世界观，具有较为先进的思想方法。现根据文献学习，结合个人临证体会，就辨证的方法与步骤，提出十个要点。
　　1 辨致病因素
　　中医把致病因素分为外感与内伤两大类。外感包括六淫疫疬等；内伤包括七情、饮食、劳逸等。《黄帝内经》云：“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。”告诉我们只有辨清病因，才能“审因论治”。辨病因，除详细询问病史外，主要是通过“随证求因”来达到的。历代医家摸索总结出一套各种病邪致病的症候特点和规律，如“六淫辨证”便是佐证。
　　2 辨病变部位
　　中医认为局部的病变与整体密切相关。根据病位所属的脏腑经络，有的放矢地制定相应的治疗措施，针灸、推拿选择穴位，内科医生按归经选择药物都必须辨清病位，否则会影响疗效。中医传统的“经络辨证”、“脏腑辨证”便属于这种定位辨证方法。例如阴虚证是一个笼统的概念，它有心、肝、肺、肾、脾、胃阴虚之区别，只有辨清何脏阴虚，才便于选择针对性强的方药。
　　3 辨疾病性质
　　辨疾病性质即“定性”。首先要辨清疾病的阴阳属性，《黄帝内经》说：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳。”众所周知的八纲辨证就是在阴阳辨证的基础上发展起来的。八纲中的表里辨证，有人认为只表示疾病部位深浅的定位方法。其实不然，表里主要是标志着邪正进退。外邪侵入，正不驱邪则表现为表证；正不胜邪，病邪继续深入则表现为里证；虚实辨证是判断病邪之盛衰与人体抗病能力的强弱；寒热辨证实际上是辨阴阳之偏盛偏衰在定性辨证中起着重要作用。辨清病性，便为临床“异病同治”或“同病异治”提供了依据。
　　4 辨病情轻重
　　辨病情轻重可称之为“定量”。《黄帝内经》云：“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小”、“微者调之，其次平之，盛者夺之”。告诉我们只有辨清病情的轻重，定量出邪气的盛衰，正气的强弱，才能确定治疗的轻重缓急和方药的大小奇偶。例如瘀血证，其轻证可用和血、活血方药，重者可改用化瘀、破瘀方药；又如补益处方有平补、峻补之区别，则是根据定量分析，辨出虚弱之程度而分别用之。
　　5 辨病变趋势
　　主要是指辨别疾病的传变规律和演变趋势，又称为“定向”。如张仲景用太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴将外感病的病期和发展趋势进行了概括；叶天士用卫气营血，吴鞠通用三焦将温热的病变规律进行了概括。《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论述则指出了肝病的传变规律。辨证中了解了疾病的演变趋势和规律，便可掌握疾病的全过程，贯彻“治未病”的方针，取得治疗主动权，扭转病势。
　　6 辨病变机理
　　早在《黄帝内经》中就有病机十九条的论述，强调“审察病机，无失其宜”、“谨守病机，各司其属”。辨病机应做到“有者求之，为者求之”、“盛者责之，虚者责之”、“必先五胜”。由于病因、外在环境及体质等不同，疾病演变过程中的病机是错综复杂的。但也是有规律的，从疾病变化的部位上看，不外乎表里出入，上下升降变化；从疾病的性质上看，不外乎寒热进退的相互转化，正虚邪实的相互交错，气血阴阳的相互失调等病机变化，都是机体抗病能力与病邪交争及脏腑自身功能失调的种种表现。中医的病机实际上包括了病因、病理、病位、病性、病势、病情等多项内容在内，就是上述各项内容的分析和综合，是中医病证分型的依据，是病名、证名诊断的基础。
　　7 辨病名证名
　　早在《黄帝内经》中就有多种病名的记载和论述。到了张仲景，确立了辨病与辨证相结合的思想。如外感风寒病，《伤寒论》在辨认为太阳病后又详尽辨别出表寒证、表热证、表虚证、表实证、表寒里热证、表虚里寒证、表里俱虚证、寒热错杂证等证名；《金匮要略》中辨病与辨证结合的思想得到了充分的体现。如在“痰饮”这个总病名下，又分辨出痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种病，病下再辨证名，如溢饮又辨出发热烦喘为主的大青龙汤证，寒饮喘咳的小青龙汤证，为“同病异治”、“异病同治”提供了依据。《金匮要略》全书25篇，除首篇和后三篇外，各篇均以各种杂病的病名作篇名进行论述，在辨别“病名”后进一步又辨出“证名”，从而得出“病证”的诊断。
　　8 辨病程病期
　　一般而言，疾病初期大多邪气过盛，正气不虚，临床以实证多见；后期大多正气不足，以虚证多见。以肿瘤病为例，病程早期一般体质尚好，邪气盛而正未伤，辨证多为实证，治疗攻邪为主；中期脏腑受损，辨证为虚实夹杂证，治疗需攻补兼施；晚期虽邪气嚣张，但脏腑气血虚衰，正气不支，辨证以虚证为主，治疗宜卫护正气，减轻病苦，延长存活期。又如急性肝炎转氨酶增高的患者，因病程较短，体内多有湿热蕴结，治疗可选用垂盆草、田基黄、蒲公英、板蓝根、黄芩等既可清热解毒化湿，且为现代药理研究证实为较好的降酶作用药物。若仅用五味子粉治疗，则疗效不佳。
　　9 辨既往病史
　　中医辨证主要是依据就诊时的症状与体征进行。但某些疾病，患者自觉症状不显，也有些疾病的早期及恢复期，自觉症状及体征还未出现或已经消失，出现“无证可辨”怎么办？笔者认为可参合既往史、生活史及工作、性格、嗜好与习惯等进行辨证，通过分析、综合，作出判断和推理，为施治提供依据。
　　10 辨现代病理
　　辨别现代医学的病理变化，笔者认为可弥补中医辨证之不足。临床上，某些疾病出现的证候常常反映不出疾病的本质。如早期直肠癌，出现的脓血便，若按湿热下痢辨治而不尽早手术，势必延误病机；钩虫病引起的贫血，若按气血两虚辨治而不驱虫，势必劳而无功。再如慢性尿路感染经中药治疗后尿路刺激症状消失，尿检转阴，但这不等于治愈。此时若作中段尿培养大多仍有致病菌生长。笔者常针对这一病理，运用大剂量清热解毒利湿方药，继续服用一直至2～3次中段尿培养正常，从而提高了疗效，防止转为慢性肾盂肾炎。

（责任编辑：秋彤）