国家药典委员会中药专业委员会副主任、北京中药大学教授 季绍良

　　中药注射剂、毒性中药材、儿科用中药是最近频频被媒体关注的三大焦点。日前，中华中医药学会、中国中药协会共同主办“2013中药注射剂安全性评价及含毒性药材的中成药质量控制研讨会”，与会专家从不同角度发表了各自的观点。
　　既不能视而不见  也不能草木皆兵
　　严格来说，任何药物都可能出现不良反应，只不过是严重程度和出现频率有所不同。有些中药经过炮制以后可以降低毒性，有毒的药物通过和其他药物配伍，也可以降低或者消除它的毒性。除此之外，中药的毒性还和中药的偏性有关。中药有的偏温、有的偏凉，如果偏性比较强的话，也会对人体产生较大影响。比如说上火的人再给他吃热药，肯定就是火上浇油了。
　　对待中药的毒性，我们强调要分析风险和效益的比值。有毒的药有一定的风险，但是它能治病。对一个药，我们要看它是以风险为主，还是以效益为主。如果以效益为主，这个药就是好药；如果以风险为主，则只能用于治疗个别的难治病症，并要注意合理使用，尽量规避风险。
　　中药毒性的发病机理主要有两个方面，一个是药物的直接毒性作用，这种毒性作用与剂量是相关的，而且可以复制，容易预测。还有一种是个人的体质特殊，比如何首乌可以补肝肾，有的人常年吃也没事，但是有的人用了以后就会出现不良反应。
　　2012年国家药品不良反应监测年度报告显示，按照药品的类别统计，化学药占81.6%，中药占17.1%，生物制品占1.3%。中药、西药都有不良反应，而且从报告数字来看，西药的不良反应占的百分比比中药要多。
　　对待中药的不良反应，过去中医界往往不太重视。西药的药品说明书中不良反应很多，哪怕只发生过一例，也要写在说明书里。而中药的说明书里不良反应一栏却往往只写尚未发现或尚不明确。所以说西药是拼命地找，中药是尽量地瞒。实际上这种态度是不正确的，有不良反应不能说明这个药就不好，还要看风险和效益比。
　　重金属问题应从四方面考虑
　　用硫黄熏蒸是中医传统保存药材的方法，因其可以防霉、防蛀，保存得时间长。不但中药材有熏蒸的传统，食品也有，只要二氧化硫的量不超标，对人体是没有危害的。所以药典委员会制定了二氧化硫的限量标准，规定了山药、牛膝、粉葛、天麻、党参等十种传统硫黄熏蒸的药材不能超过每公斤400毫克，其他药材不得超过每公斤150毫克。这个规定是防止药材初加工过程中滥用硫黄熏蒸，这个标准是参照了世界卫生组织的标准和联合国粮农组织的标准来制定的。
　　由于云南白药中查出了乌头碱，其胶囊、散剂、喷雾剂等几个剂型最近在香港都被下架了。实际上，经过炮制以后乌头碱的毒性是可以降低的。云南白药是国家保密处方，而且是绝密的。但是中药中含有的有毒成分应该公布出来。国家食品药品监督管理总局表示，云南白药产品总体是安全的，并要求云南白药企业在法律框架内加大对产品疗效和使用注意事项的宣传，进一步提醒患者合理用药。
　　对待目前中药中应用朱砂、雄黄等矿物药导致重金属超标问题，应该从四个方面考虑。一个是这个药在这个方子里的必要性，因为中医有很多古方都含朱砂和雄黄；二是剂量是否恰当；三是有无替代品；四是替代的程序和方法。
　　企业是责任主体
　　对于药品的毒性，企业应该主动进行研究，不能一说你超标了、出现不良反应了，就回答说已经用了几百年都是安全的，或者说我是按照药典标准生产的。大家都知道美国FDA是审批药品最严格的机构，美国FDA审核的很多药批准以后，一旦药品出现了问题，处罚的是企业，从来没有处罚过FDA，所以说企业是责任主体，企业应该主动进行研究。
　　监测重点应在基层医疗机构
　　中国中药协会副会长  张世臣
　　近来一系列中药安全性问题的频发，不仅暴露了中药基础研究的薄弱，同时也警示着中药上市后再评价、再研究的紧迫性与必要性。
　　中国中药协会课题组根据目前中药注射液70%～80%在基层使用的现状，承担了清开灵注射剂、红花注射剂、双黄连注射剂等十几个项目，特别强调要把不良反应集中监测工作的重点放在中药注射剂最容易发生不良反应的基层医疗机构，不仅应收集不良反应的相关数据，更要把基层医院对中药注射剂的认识、对中药注射剂的科学使用、对中药注射剂发生不良反应的抢救措施、对说明书风险警示的研究作为安全性再评价与风险管控的工作重点。
　　基于中药产品基础研究薄弱，功能主治宽泛，药学、非临床与临床研究数据缺乏，以及国家基本药物目录、医保目录、价格调整和中药品种保护等政策，我们对中药上市后的安全性、有效性、经济性评价提出了明确要求。为引导企业开展上市后再研究，应对国家政策变化，培育战略性大品种，中国中药协会联合北京大学卫生经济研究中心、北京中医药大学等研究机构，组织药学、循证医学、流行病学、临床评价、决策学和药物经济学方面的院士、专家和企业家共同参与，选择心脑血管、妇科、肿瘤辅助治疗、骨伤、儿科、消化、头痛、眼科等中药优势病种，开展循证药物经济学标准研究，已经向行业推出《中药治疗缺血性脑卒中（中风）、盆腔炎性疾病后遗症循证药物经济学评价技术要点》，积极推动双黄连、清开灵等中药产品循证医学与药物经济学评价。同时，中国中药协会还与中华中医药学会儿科分会合作，推动中药《儿科疾病中药新药临床试验技术指南》的研究，探索中药儿科大品种的培育与安全、有效、经济评价的方法。
　　观点链接
　　■ 国家食品药品监督管理总局药品评价中心主任  杜晓曦
　　国家食品药品监督管理局 2009年启动药品上市后再评价工作之后，相关技术部门起草制定了七个再评价的技术指导原则。与中药注射剂再评价相关的就是标准提高的工作，每五年的再注册会逐步走向比较严格的轨道。所以药品上市后，还应围绕产品的安全有效、质量控制等方面的需求开展一些研究。再评价的一般意义是指药品上市后不断搜集安全性信息，当发现了更多的新的风险信号的时候，把这些新的风险和产品疗效再次拿出来做评估，当这个风险仍然可以被接受的时候，这个风险可能被提示、被写进说明书，采取恰当的措施，这个产品仍然可以在市场上使用。但是当风险已经大于药品治疗效果的时候，这个药就会撤市了。
　　■ 中国中医科学院中药研究所副所长  边宝林
　　在上世纪40年代就有中药注射剂了，发展到今天不到140个品种，300多个企业都在生产中药注射剂，批准文号有1000多个，据初步统计应该有40多亿人在使用中药注射剂。随着注射液使用频率的增高，出现了一些不良反应事件。问题的核心在于我们说不清楚，才受到人们更多的关注。每一个西药的说明书里都有很多不良反应的说明，而在中药的说明书里写得太少，甚至缺少这方面研究的基础。我们有1000多个中药企业，每家企业的工艺、原料难以统一，而且过去的地方标准、质量等各方面都存在着很多问题。 
　　■ 北京康派特药物研究与临床评价中心  张学斌
　　在基层医疗机构，不合理用药的现象远远比大医院严重得多，中药注射剂的储存条件、使用温度、湿度等都无法得到保证，当出现严重不良反应后，往往缺乏应对的经验。因此基层医疗机构也成了中药注射剂不良事件的“重灾区”。我们摸索实践了一套基层医疗机构安全性监测体系，以局部研究小组植根高风险哨点的方式进行监测，并对基层医疗机构进行中药注射剂认知、抢救流程、不良反应收集和上报、EDC平台操作等方面知识的系统培训和测验，并建立了进药渠道监控、台账制度、库存总量监控、电话核对处方真实性、电子录入等一整套控制安全监测措施和操作规程。

（责任编辑：秋彤）