主讲人： 首都医科大学附属北京安贞医院教授 张维君

　　张维君 主任医师、博士生导师。中国老年保健协会心血管分会主任委员，中国高血压联盟理事，中华医学会心血管专业委员会编审。撰写大量专业著作、发表论文50余篇并积极致力于科普宣传。

图一

图二

图三

图四

　　胸痛是内科最常见的表现，很多疾病都有胸痛症状，其中，心血管疾病引发胸痛最常见。医生在门诊查体时要注意患者的生命体征；对急诊胸痛病人，则要以救命为先。鉴别胸痛，考验的是医生的智慧。
　　数十种疾病可有胸痛症状
　　● 皮肤及皮下组织疾病
　　1. 胸部皮炎、皮下蜂窝织炎可引起疼痛，有局部的炎症，严重者可见红、肿、热、痛、压痛。
　　2. 带状疱疹： 在疱疹出现之前，病人可出现剧烈胸痛，易误诊为心绞痛。带状疱疹是一种病毒性疾病，沿胸部皮神经分布，分界明显，多位于胸壁一侧，病程一般在2～4周。
　　● 神经系统疾病
　　1. 肋间神经炎也可出现胸痛，但多表现为刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部可有压痛。
　　2. 神经根痛引起的胸痛多由感染、中毒、肿物压迫、神经根受牵拉等原因所致。
　　3. 胸段脊髓压迫症多由胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根引起。
　　4. 胸部肋间神经痛指胸神经根（即肋间神经）由于不同原因的损害，如胸椎退变、胸椎结核、胸椎损伤、胸椎硬脊膜炎、肿瘤、强直性脊柱炎等疾病或肋骨、纵隔、胸膜病变，肋间神经受到上述疾病产生的压迫、刺激，出现炎性反应，而出现以胸部肋间呈带状疼痛的综合征。
　　● 肌肉病变
　　1. 外伤。
　　2. 肌炎、皮肌炎。
　　3. 流行性胸痛：主要由柯萨奇病毒B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，呈刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难。
　　● 骨关节病变：强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤等，可通过影像学检查鉴别。
　　● 心血管疾病
　　● 胸膜疾病
　　1. 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛，部分听诊有胸膜摩擦音。
　　2. 胸膜肿瘤：间皮瘤。
　　3. 自发性气胸、血胸、血气胸。
　　● 气管、支气管疾病：如支气管炎、支气管肿瘤。
　　● 肺部疾病：炎症、结核、肿瘤，多伴发咳嗽、咯痰，胸部CT有助于肺癌的早期诊断。
　　● 食管疾病：包括反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室等。此类疾病可通过钡餐、胃镜等专科检查进行诊断。
　　● 纵隔肿瘤，有些有胸痛症状，有些则没有。
　　● 腹腔脏器疾病：膈下脓肿，肝脓肿、肝癌、胆绞痛、心胆综合征、胰腺炎、消化性溃疡穿孔、脾梗死等。
　　● 严重贫血或缺氧：可加重心肌缺血缺氧，引起心绞痛。
　　● 神经官能症：如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛多为短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，心理暗示治疗有效。
　　心血管病引发胸痛最多见
　　冠脉血流减少和心肌耗氧增加会引起心肌缺血，释放致痛物质。以下这些疾病可以引起心肌缺血。
　　●冠心病： 心绞痛、心肌梗死（见右图）。
　　典型的心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的部位主要在心前区、胸骨后，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩背、左臂内侧，甚至达无名指和小指，有时也可发生颈、咽或下颌部不适。胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。发作时，舌下含服硝酸甘油或停止活动常可在3～5分钟缓解。发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。
　　不典型的心绞痛可表现为胃痛、牙痛等，需根据心电图及心肌酶的变化注意鉴别。
　　发生心绞痛时不延误也非常重要，要教会病人自救，分秒必争，减小坏死面积。要做到三步曲：
　　第一步：千万别紧张，不要惊慌失措，要原地休息，勿动，越紧张耗氧越多，越动耗氧越多。
　　第二步：如果你身边有硝酸甘油，马上含在舌头下面，缓解血管痉挛；如果有阿司匹林要嚼碎服用，服100～300毫克，非常管用，可以预防血栓形成。
　　第三步：求救，用电话请周围人帮助找医生。千万不要自己去医院，上下楼很危险，会增加心肌耗氧，加重心肌缺血。
　　●心脏瓣膜病：瓣膜病常可引起类似心绞痛的症状，特别是主动脉瓣狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛。由于主动脉瓣反流或狭窄，导致冠脉供血不足、冠脉缺血，通过听诊及超声心动图可进行鉴别诊断。
　　●急性心包炎： 有剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸、咳嗽、体位变化而改变，可伴有放射痛、发热、HR增快、ECG：ST段抬高、血沉快等。
　　●先天性心血管疾病： 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等。
　　●主动脉夹层动脉瘤：主动脉中层变性坏死，血液进入内膜、外膜之间形成血肿，呈撕裂样剧烈疼痛，位于心前区、背部、腰部；患者常有高血压病史，且控制不良，严重者可出现休克；一侧桡动脉波动减弱或消失。CT、MRI可确诊。
　　●心肌病：可因心肌组织相对供血不足而致胸痛，如肥厚性心肌病、扩张型心肌病、高血压性心脏病等常可引起。
　　●肺动脉疾病： 1.肺栓塞：外周静脉或右心系血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等。2.肺动脉高压：PO2下降、冠脉灌注下降、心绞痛发作。（郭  雯整理）
　　有胸痛症状的致命疾病
　　之一·急性冠脉综合征
　　学会危险分层
　　急性冠状动脉综合征（ACS）的危险分层对于判断ACS患者预后（死亡及心血管事件）有重要意义，可指导医生采取合理的治疗策略。
　　下面介绍两种ACS危险分层的方法：
　　1. GRACE评分：GRACE评分系统包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高。可用于评价没有确诊ACS患者未来心血管事件危险度。GRACE评分系统虽然较为复杂，但其变量容易获得，而GRACE评分可通过相应软件直接得到。
　　2. TIMI评分：TIMI评分包括下列7项指标：年龄、冠心病危险因素、心电图ST段变化、冠心病史、心绞痛发作情况，阿司匹林使用情况、心肌标志物升高。TIMI评分对于鉴别ACS患者，进行危险分层和判断预后具有重要的临床价值。
　　3. 对高危者收入院治疗；中危者建议行UCG、心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并请心内科医生会诊；对低危者如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小内行心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并门诊就诊。
　　确诊ACS的处理原则：持续监测心电、心律、血压；镇静镇痛，解除焦虑；吸氧，必要时进行气管插管等侵入性通气支持治疗；建立通畅静脉通道；进行抗凝治疗；必要时行再灌注治疗（直接PCI或溶栓治疗）。
　　之二·肺栓塞
　　常伴呼吸困难
　　肺栓塞（PE）的临床表现无特征性，其症状的出现及程度取决于肺血管阻塞的部位和范围，亦取决于患者原有的心肺功能状态及是否发展为肺梗死，故各科医师在鉴别诊断中均应注意考虑或排除PE。
　　仅1/3的患者肺梗死发生时，可见到典型的肺梗死三联征，即胸膜样疼痛、呼吸困难和咯血。
　　PE最常见的症状是呼吸困难（占80%～90%），活动后明显，呈突然发生或突然加重。这类患者多首先到呼吸科和心内科就诊。在此特别强调对于原有心肺疾病和/或呼吸困难症状的患者，应该仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因，加重、缓解方式以及对症治疗的反应。对于常见疾病不能解释的呼吸困难要警惕，此类症状常被认为是心功能不全的主要表现，从而认为患者存在心脏疾病，在鉴别诊断中未考虑PE而放弃了进一步检查。
　　有40%～70%的PE患者会发生胸膜性疼痛，而4%～12%的PE患者发生胸骨下胸痛，前者多为周围肺动脉栓塞累计到胸膜，因此疼痛多与呼吸有关，吸气时加重；少数为心绞痛样发作。对于胸痛同时心电图一些导联出现T波改变的患者，临床容易首先考虑为冠心病、心绞痛。在此特别强调，对胸痛尤其是年龄较大的患者应该询问疼痛是否与呼吸或咳嗽有关。
　　约55%的PE患者会出现惊恐，表现为烦躁不安甚至濒死感，可能与低氧血症或胸痛有关。
　　20%～37%的患者有咳嗽症状，多为干咳、少痰，部分患者还伴有喘息。
　　10%～30%的患者发生咯血，多为小量，大咯血少见，多在梗死后24小时内发生；慢性栓塞性肺动脉高压患者的咯血是由于支气管黏膜下支气管动脉代偿性扩张破裂出血引起。
　　13%的患者会出现昏厥。患者急性大面积肺栓塞时常出现严重的血流动力学障碍，导致脑供血不足时可引起昏厥；昏厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。在此特别强调：一些以昏厥为首发或主要症状的肺栓塞，常被误诊为心脑血管疾病，个别病例甚至被误诊为癫痫。如果能排除其他因素引起的昏厥，应该警惕是否存在肺栓塞。因为昏厥多发生于大面积PE，所以一般通过心电图、超声心动图及核素肺灌注/通气扫描等检查就可以证实是否存在PE。
　　之一·急诊
　　病人来了先救命
　　1. 评估病情严重性：对于生命体征不稳定的病人，应立即建立静脉通路、吸氧等，稳定生命体征。
　　2. 识别致命性疾病：根据病史、症状、体征及辅助检查迅速识别致命性疾病，如急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等并立即开始针对性治疗。
　　3. 对不能明确病因的病人，可留院观察一段时间。
　　之二·门诊
　　注意生命体征
　　问诊一定要问清发病年龄，危险因素，胸痛的急缓、诱因、部位、性质、程度、持续时间、加重与缓解方式、放射部位及伴随症状等。
　　体格检查首先要注意生命体征；测量四肢血压，注意颈部有无血管异常搏动，因为主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；有无颈静脉充盈或怒张；气管有无偏移，注意胸廓有无单侧隆起，有无皮肤异常，有无触痛，听诊肺部呼吸音，胸膜摩擦音；注意心界大小、心音强弱、有无杂音及心包摩擦音；腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区；检查下肢有无肿胀，静脉曲张等。
　　可根据病史及体格检查有针对性地进行辅助检查，如心电图、心肌酶、肌钙蛋白、D2二聚体、血气分析、胸部平片、腹部超声、心脏超声、主动脉螺旋CT、冠状动脉造影等。
　　知识链接
　　胸痛发生机制
　　各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维引起胸痛。胸痛感觉神经纤维有：肋间神经感觉纤维，支配主动脉的交感神经纤维，支配气管与支气管的迷走神经纤维，膈神经的感觉纤维。
　　另外，远隔器官也可产生放射痛或牵涉痛，其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一阶段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心脏的感受器主要是交感神经末梢，这些神经末梢主要分布在小冠状动脉近端。当心肌发生缺血缺氧时，局部产生的代谢致痛物质刺激这些感受器，引发痛觉的神经冲动，通过第１~４胸交感神经节传导到相应的脊髓节段，经传入神经传至大脑皮层而产生疼痛。
　　病例分享
　　患者男，60岁，因髌骨骨折住院行髓内钉固定治疗，各种辅助检查结果均正常；既往病史无特殊。入院术后第10天在床上行患肢足背运动，运动中突感胸闷、憋气，有濒死感。
　　查体：呼吸频率36次/分；心率100次/分，律齐，剑突下可闻及收缩期4/6级及舒张期3/6级杂音，呈高调乐性。
　　ECG示：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，SIQⅢTⅢ图形（见图一、图二）。
　　床旁UCG示：一椭圆形絮状阴影随三尖瓣的开放及关闭在右心房及右心室间摆动，疑似血栓。
　　血浆D-Dimer浓度为1000μg/L，血氧饱和度为87%。
　　ECT示：右肺上叶、下叶及左肺上叶、舌叶放射性分布稀疏，左肺较右肺重。
　　初步诊断：髌骨骨折术后急性右心房、右心室血栓及大面积肺血栓栓塞症。
　　处理： 1.一般治疗：监测生命体征、吸氧、加压包扎患侧膝关节。2.溶栓加抗凝治疗：肝素5000单位静脉推注后接着给予rt-PA8mg静脉推注，5%GS 50ml+ rt-PA 42mg1小时内静脉泵入，溶栓后即刻ECG（见图三、图四）。  用药半小时后患者症状明显好转，呼吸频率由36次/分降至22次/分，心率由100次/分降至88次/分；用药24小时后行ECG示：右束支传导阻滞消失，V1 R/S>1，V2-4导联T波直立。
　　UCG示：右心房右心室间随三尖瓣开放及关闭摆动的椭圆形阴影消失。
　　ECT示：双肺放射性分布欠均匀，未见明显放射性分布缺失。
　　本版已列入卫生部、科技部、中国科协卫生科技进社区项目

（责任编辑：秋彤）