□ 王树平

　　自2005年出现人感染高致病性禽流感（H5N1），至2009年甲型H1N1流感，到今年的H7N9型禽流感，各医疗机构都开始大量储存达菲。譬如有报道，北京已储备了200万人份达菲。作为医院药学技术专业人员，笔者对此十分纠结，因为盲目储备达菲的结果会导致药物报损，浪费医疗资源，但完全不储备又不行。笔者现就达菲的几个问题与广大同行展开讨论，以期加强该药的合理使用。
　　达菲能杀灭病毒吗？
　　达菲——磷酸奥司他韦，实际上是活性代谢产物奥司他韦羧酸盐的前体药物，是选择性的流感病毒神经氨酸酶抑制剂。神经氨酸酶是病毒表面的一种糖蛋白酶，其活性对新形成的病毒颗粒从被感染细胞中释放和病毒在人体内进一步播散至关重要。奥司他韦羧酸盐能够抑制甲型和乙型流感病毒的神经氨酸酶活性。实验显示，在体外观察到其能抑制流感病毒生长，在体内则观察到其抑制流感病毒的复制和致病性。简单地讲，达菲抗禽流感的作用只是减少病毒从被感染宿主细胞中释放，把病毒圈起来不让它跑到别处再感染，对原本已存在的病毒不能杀灭。如果病情已经危重，则失去使用达菲的时机。因此，达菲需要在出现流感症状早期用药。
　　达菲是抗H7N9禽流感的专属药吗？
　　H7N9是禽流感病毒的一种亚型。流感病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，一型为血细胞凝集素（即H），一型为神经氨酸酶（即N），H又分15个亚型，N分9个亚型。H7N9既往仅在禽类间发现，未发现过人的感染情况。这个病毒的生物学特点、致病力、传播力，到现在还没有完全明确。
　　达菲并不是什么新药，上市已经有十年的历史，而病毒表面糖蛋白呈动态变异，它对抗H7N9禽流感病毒是否有专属性，值得研究。笔者对一项关于达菲的荟萃分析研究结果分析如下：
　　1.“研究结果显示，达菲能预防23%的流感并发症。”通常流感并发症的发生率不到10%（在本研究里为7.8%），也就是说每用达菲治疗100位患者，减少并发症2例。
　　2.“对于已经发展有下呼吸道继发感染的患者，达菲可减少29%的并发症（定义是需要用抗菌药治疗的并发症）。”相对来说比上面好一些。
　　3.达菲对预防流感的作用是最有争议的，该项荟萃分析的结论是其对预防完全没有效果。不过，目前几个批准达菲有预防适应证的国家采用的都是kaiser的报告——所有继发感染从4%减少到2.8%。但kaiser的报告总样本量只有几百个，实际数据只有1个患者的差距，虽然相对风险降低了30%，但绝对风险只降低了1.2%。
　　达菲的不良反应有什么？
　　综上，由于达菲主要作用是抑制流感病毒的复制和致病性，而临床上对H7N9禽流感病例的发现一般都比较晚，等到临床症状出来了，达菲的有效作用时机已经错过了。如果提前服用达菲进行预防更没有必要，况且达菲的不良反应也不应忽视。具体表现有：
　　皮肤，皮疹、皮炎、荨麻疹、湿疹、中毒性表皮坏死松解症；
　　消化系统，肝炎、肝功能检查异常；
　　心脏，心律失常；
　　胃肠道，恶心、呕吐、胃肠道出血、出血性结肠炎；
　　神经，癫痫发作；
　　代谢，糖尿病恶化；
　　精神，行为异常、谵妄、幻觉、易激动、意识水平改变、意识模糊、梦魇、妄想。在日本已有服用该药导致自杀、跳楼的病例报道。 （作者单位：湖北省黄冈市中心医院药剂科）

（责任编辑：秋彤）