□ 赵春杰

　　抗动脉粥样硬化药物
　　抗心肌缺血药
　　钙拮抗药  钙拮抗药可阻滞心肌及其周围血管与冠状血管平滑肌上的钙通道，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，促进侧支循环，增加血供和氧供；减慢能量物质的耗竭，改善心肌代谢，保护心肌细胞；保护血管内皮和线粒体功能；缓解血小板聚集，防止血栓形成。此类药物包括非二氢吡啶类(地尔硫■、维拉帕米)和二氢吡啶类(硝苯地平、尼莫地平、非洛地平等)。钙拮抗药可扩张冠脉，对冠脉痉挛所致的变异型心绞痛为首选。对于不稳定型心绞痛，疗效不及β受体阻断药，在β受体阻断药基础上联合使用钙拮抗剂疗效较佳。对伴有室上性心动过速者，应选用有阻滞传导作用的维拉帕米、地尔硫■。伴高血压者，宜选用二氢吡啶类；伴心力衰竭者，宜选用对心肌无抑制作用并能改善左室功能的氨氯地平或非洛地平。对于心肌梗死，钙拮抗药可减少心肌坏死面积，但梗死后改善患者生存率效果不及β受体阻断药，仅在β受体阻断药禁忌时方可选用。但短效的硝苯地平不用于心肌梗死急性期。不同钙拮抗药对冠心病预后的影响也不相同。短效的钙拮抗药在重复给药过程中药物浓度波动大，交感神经反射性兴奋，心率加快，可剂量依赖性增加患者心肌梗死的风险。
　　β受体阻断药  β受体阻断药是冠心病治疗重要的一线药物。它不仅能降低动脉粥样硬化及急性冠脉综合征的发生、发展，还能有效预防和缓解心绞痛，提高患者生活质量。其抗心肌缺血的机制为，通过阻断心肌细胞膜上的β受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，从而降低心肌耗氧量；对抗儿茶酚胺引起的脂肪分解作用，从而降低血中游离脂肪酸浓度，进一步降低氧耗，改善心肌血供。β受体阻断药对急性心肌梗死(AMI)早期和长期都是有益的，只要无严重心力衰竭、心动过缓、传导阻滞、支气管哮喘等禁忌证，就可早期、长期应用。在各个国家和地区的治疗指南中，β受体阻断药物为挽救急性心肌梗死患者生命的一线用药。在心绞痛的治疗中，与钙拮抗药、硝酸酯类相比，β受体阻断药具有最强的降低心肌耗氧的作用，更具防治心绞痛的作用。不稳定型心绞痛首选β受体阻断药，只有存在禁忌或疗效不佳者，才选择单独或者合用钙拮抗药或硝酸酯类药物。对稳定型心绞痛，只要不存在禁忌，β受体阻断药就可作为初始治疗药物。
　　血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）ACEI抑制血管紧张素转换酶，阻止血管紧张素Ⅱ（Ang-Ⅱ）的形成；ARB可全面阻断Ang-Ⅱ和受体结合，从而阻断肾素—血管紧张素—醛固酮(RAAS)系统，减少肾上腺素的释放，减少内皮系统形成内皮素，增加缓激肽和前列环素的形成，降低外周血管阻力，降低毛细血管压，增加冠状动脉血供，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，改善血管内皮功能，减轻白细胞和单核细胞对受损动脉的浸润，逆转动脉及心室重构。两药对合并有心力衰竭的患者，尤为适用。
　　抗血栓治疗药物
　　抗血小板药物   阿司匹林可抑制血小板环氧化酶和血检素Az的合成，从而抑制血检素Az诱导的血小板聚集。《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用——2005中国专家共识》中指出，需要应用阿司匹林治疗的心血管病患者长期应用剂量，一级预防为75～100毫克/天，而二级预防为75～150毫克/天。
　　溶栓药  第一代溶栓药物以链激酶、尿激酶为代表，可直接或间接激活纤溶酶原使之转变为具有溶栓活性的纤溶酶，溶解纤维蛋白，达到溶栓目的，但不具有纤维蛋白选择性，易引起全身纤溶亢进，出血发生率高。且链激酶具有免疫原性，会引起药物抗药和免疫原性。第二代溶栓药物高度选择性溶栓，不影响全身性纤溶，作用时间长，纤维蛋白原消耗量少，冠脉再通率高，主要包括组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、单链尿激酶纤维蛋白溶酶原激活剂（scu-PA)、乙酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合(APSAC)。第三代溶栓药物应用基因工程和单克隆抗体技术，对第一代和第二代溶栓药物进行改造，延长其在血液中半衰期，提高对纤维蛋白的选择性和对t—PA抑制剂的抗性，提高纤溶抗性，减少出血的危险。如瑞替普酶、纳豆激酶等。
　　抗凝剂  肝素是典型的抗凝血药，通过抗凝血因子Ⅱ和Xa发挥作用，可抑制血栓的形成，但易引起出血等不良反应，一般作为抗血栓治疗的辅助用药。低分子质量的肝素具有强的抗凝血因子Xa和弱的抗凝血因子Ⅱ的作用，抗血栓作用强于抗凝血作用，具有药效持续时间长、出血反应少的特点。华法林是一种比较经典的抗血栓药物，主要通过干扰凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X和蛋白C、蛋白S的羧基化，使新合成的因子不具有生物功能，从而达到抗凝、抑制血栓形成的目的。华法林对已存在的凝血因子无效，起效缓慢且无明确的药物靶标，故其抗凝活性很难预测，必须通过监测国际标准化比值(INR)来调整剂量。如果用量太少则达不到治疗效果，用量太大则引起出血现象。
　　调血脂药
　　血脂异常与动脉粥样硬化的发生、发展密切相关。合理应用调血脂药可降低发生冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险。
　　主要降总胆固醇(TCH)的药物  他汀类药物：此类药物主要属羟基戊二酰辅A(HMG—COA)还原酶的抑制剂，为新型的、有希望的调节血脂及抗动脉粥样硬化的药物。包括常用的济伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。胆固醇及胆汁酸吸收抑制药：主要药物有考来烯胺(消胆胺)、考来替泊(降丹宁)。考来烯胺的降胆固醇作用及降低冠心病发生率的效果已经被长期临床实践所证实。考来烯胺与他汀类药物如辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、济伐他汀等联用降脂作用更强，能减少他汀类药物的用量。这些药物适合纯家族性以外的高胆固醇血症。
　　主要降低甘油三酯(TG)药物  烟酸及其衍生物类：烟酸为B族维生素，剂量超过维生素作用时可有明显的调节血脂的作用，其疗效及剂量与服药前的血脂水平有关，血脂水平异常，服药剂量宜大，疗效更明显。烟酸肌醇肠道吸收后能缓和并持久地扩张外周血管，改善脂质代谢，并有溶解纤维蛋白、溶血栓和抗凝血作用，其适应证与烟酸相似。苯氧酸类：又称贝特类药物，用于降低高甘油三酯水平和升高高密度脂蛋白的首选药物。包括常用的菲诺贝特、苯扎贝特等。
　　多烯脂肪酸(包括鱼油烯康等)  深海鱼油，大量含有二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸，是在人体内无法自行合成而靠外源性补充的不饱和脂肪酸。其调节血脂的机制尚不十分明确，可能抑制肝内脂质及脂蛋白的合成，促进胆固醇从粪便中排出。另外，还能减少冠状动脉血栓的形成，迟缓动脉的粥样硬化，降低冠心病的发病率。

（责任编辑：秋彤）