主讲人：中国康复研究中心北京博爱医院 张 通 张 皓

    张 通 主任医师，北京博爱医院副院长、神经康复中心主任， 中国康复医学会脑血管病专业委员会候任主任委员。擅长脑血管病、脑外伤等疾病的康复。

    张 皓 主任医师，北京博爱医院神经康复科副主任，中华医学会老年病学分会康复学组组长。近几年主要致力于脑外伤康复的临床与科研。

　　颅脑外伤的临床症状是由受伤的轻重程度决定的。脑外伤后，既有局灶性症状，如偏瘫、失语等，又有全面性脑功能障碍，如昏迷、认知障碍等。由于脑损伤的情况复杂多样，其产生的功能障碍也复杂多样，这要求我们对这些功能障碍进行详细的功能评价，再制订有针对性的康复治疗方案。
　　脑外伤的康复要从急性期延续到恢复期，甚至是终身的。康复应贯穿始终，脑外伤后早期康复对病人的将来恢复非常重要。越早进行康复，将来的预后越好。康复目的是最大限度地提高功能恢复，减少并发症，提高生活自理能力和工作能力。
　　关节活动要轻缓
　　对于卧床病人，应进行维持和改善关节活动范围的练习，有助于诱发出主动运动，为日后恢复运动打下基础。
　　根据活动形式可分为完全被动活动、部分辅助主动活动和主动活动。一般是从被动活动方式逐渐发展至主动活动方式，从近端关节到远端关节顺序训练。关节活动范围练习可每天做两次，每个关节10次左右。关节活动度训练手法要轻柔、缓慢。活动时要固定关节的一端，活动另一端。应在正常关节活动范围内进行，避免引起疼痛。
　　脑外伤后常出现肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征、活动受限等症状，正确的肩关节活动度训练是避免上述问题的前提。
　　肩 
　　揉肩： 病人取患侧在上的侧卧位，活动者靠近病人的腹部坐下，稳定住病人的躯干，一手放在病人的肩胛骨上，另一手放在胸大肌上，夹住肩胛部肌肉，用双手做顺时针的揉肩运动。
　　屈肩： 活动者一手握住病人的腕部，另一手握住上臂，保持稳定，向前上方抬起上肢至屈曲90~180度，早期肌肉软瘫状态时屈曲90~129度；做后半程时，注意肩胛骨的协同活动，再从肩屈曲位返回。上肢软瘫时动作要轻柔，活动范围要小，以免造成肩关节脱位。活动时注意保持手臂伸平。
　　伸肩： 活动者一手握住病人前臂，另一手注意保护肩关节，向外侧展开上肢，在软瘫时做至90度即可。拟进一步外展时，需同时外旋上臂再外展至180度，肩痛时立即停止。
　　肘 将病人上肢稍离开体侧，活动者一手握住病人肘关节上部，另一手握住手腕，将肘关节从伸展位活动至屈曲位，然后再从屈曲位活动至伸展位，要伸直腕关节。早期活动注意牵拉肘关节，能有效缓解后期常出现的关节屈曲挛缩。
　　腕  病人取仰卧位，在肩关节外展90度、肘关节屈曲90度状态下，活动者可用一只手握住病人的腕关节，另一只手将病人手指伸直，同时练习腕关节背伸。
　　手指  病人取仰卧位，在肩关节外展90度、肘关节屈曲90度状态下，活动者可用一只手握住病人的拇指指间关节及其根部，另一只手将其余四指伸直，练习拇指展开及其余四指的屈曲伸展，练习时也要练背伸腕关节。
　　髋和膝  病人取仰卧位，活动者一手扶住病人腘窝下方，一手握住患侧足跟，前臂抵住脚掌，使踝关节位于中立位，上抬腿，使髋、膝屈曲，成屈髋屈膝各90度。
　　踝  病人取仰卧位，下肢平放于床上，活动者一手扶住病人踝关节上方，一手扶住床面，利用自己的前臂抵住病人的脚掌，将足压向踝背屈方向，可以持续几分钟牵张状态。在练习踝背屈的同时，可有效牵张跟腱。但要注意保护足弓。
　　提醒： 手腕、手指和踝关节的障碍一般较重，训练应长期坚持。
　　动作练习学几招
　　双手叉握活动患侧肩关节： 病人取仰卧位，双手十指交叉，患侧拇指处于上方，掌心相对，双上肢尽可能伸直，由健手带动患手上举过头，即双手叉握上举过头；还可以利用健手带动患侧上肢向患侧转动，然后返回中间位后，再用健手带动患侧上肢向健侧转动，然后返回中间位。这有利于恢复肩胛带及肩至手指各关节的正常活动范围，缓解肩痛及上肢水肿，也有助于诱发上肢的运动功能。
　　床上搭双桥练习： 病人取仰卧位，双手叉握过头，活动者位于病人的足侧，也可以处于侧方，用双手并拢病人双下肢，屈膝，令病人抬起臀部并保持。
　　床上搭单桥练习： 病人取仰卧位，双手叉握过头，活动者位于病人的足侧，也可处于侧方，用双手并拢病人双下肢，屈膝，将健侧下肢搭在患侧膝关节上，令病人抬起臀部并保持。
　　健侧
　　辅助翻身： 令病人将健足插到患足下，辅助者立于健侧床边，一只手托住健侧肩至后背部，另一只手握住患侧膝关节侧上方，用双手扶住病人辅助转身坐起，病人同时用健侧上肢撑起上身，并且用健侧腿将患侧腿带至床下呈床边坐位。
　　独立翻身： 令病人将健足插到患足下，让病人翻身至半侧卧位，用健腿将患腿移至床边，垂下小腿，再用健侧肘撑起上身，伸直上肢至床边坐位。
　　患侧
　　辅助翻身： 首先将病人移至床边，患侧靠近床沿，将患膝屈曲，小腿垂在床外。令病人用健手支撑起上身至床边坐位，辅助者辅助患者抬起躯干。
　　独立翻身： 令病人侧移至床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移至床边外，使患膝呈屈曲状，然后抬头向患侧旋转并抬起身体，健手撑在患侧呈床上坐位，同时摆动健腿下床成床边坐位。
　　坐位训练渐加角度
　　发病后患者早期初次坐起或长期卧床要坐起时，为避免产生体位性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起方法。可先将床头摇起15度至30度，休息3～5分钟，逐渐加大角度，每次增加10～15度，增加坐位时间5～10分钟，争取经过2～3天的练习，在床上坐直达到90度位。当病人可坐直90度并能保持30分钟后，即可开始练习独立坐位及转移动作等。
　　如果病人在坐起的过程中出现面色苍白、出冷汗、头晕等症状时，应立即恢复平卧位，然后再酌情调小坐起的角度，逐渐增加病人身体耐受力。要注意检查练习前后的血压和脉搏变化。
　　坐位保持
　　床上坐位： 床上坐位时，病人的髋关节应屈曲至直角，双下肢及躯干伸直（可用枕头叠起，帮助病人躯干呈伸直位），双手叉握伸肘，将手与前臂放在胸前桌子上。
　　椅坐位： 椅坐位时，病人的头、颈、躯干应保持左右对称，躯干伸直，髋、膝、踝关节保持90度屈曲位，臀部坐在椅子后部，双侧臀部应均等负重，小腿与地面垂直。要防止患肩下沉、后撤、髋外展、外旋、内翻。椅坐位的不良姿势表现为头、颈、躯干不对称，患侧下肢外展、外旋，足下垂、内翻；双侧臀部负重不均；需要及时做出矫正。
　　平衡训练
　　坐不稳或者不能坐主要是躯干控制及平衡能力下降所致，故需进行坐位平衡练习。方法是采取椅坐位或床边坐位，训练人员给予病人前后、左右及躯干旋转的推力，训练病人的平衡能力。
　　站立之前先坐稳
　　练习站起前最好具备以下条件。首先需要病人应有稳定的坐位；其次在病人身体向前倾时，病人的上半身及头部能够对抗重力而保持在伸展位；最后病人的髋关节最好有90度以上的屈曲活动范围。
　　良好的站立姿势： 病人头取中立位，双肩、双髋保持水平，躯干直立，髋、膝关节伸展，双足分开5~10厘米，双侧肢体要平均负重。
　　立位平衡的练习： 初期要进行静态站立练习，令病人双脚平行放置，双下肢均等负重，站稳后可以给病人各向施加适当外力，训练动态平衡能力，活动者站在病人患侧，注意加以保护。
　　平行杠内患肢负重和迈步练习：利用平行杠进行站立负重练习。辅助者可在病人的患侧予以辅助，主要是辅助稳住病人的膝关节；也可以在站立的对面放一面较大的穿衣镜，有利于病人自己观察姿势，及时纠正姿态。重点练习患侧负重，改善关节的控制能力。
　　走路别操之过急
　　步行练习包括迈步练习、使用手杖、助步器及使用腋拐、使用矫形器的步行等。脑外伤病人不要急于过早下地走路。训练时辅助者可给以合理的帮助。早期应在平衡杠内步行，逐渐过渡到平地步行训练。
　　平行杠内步行练习： 多采用3点步行方式。平行杠高度调成与病人的骨盆高度相同。步行中由健侧上肢、健侧下肢和患侧下肢交替移动、支撑体重，其顺序为：平行杠内站立→健侧上肢扶杠→伸出健侧手向前握平行杠→将重心移向健侧→向前迈出患侧下肢（这个过程中由健侧上、下肢负重）→健侧上肢和患侧下肢支撑体重→向前迈出健侧下肢。
　　平地步行练习： 病人取立位，活动者站在病人的背后，用一只手握住病人的患侧髋关节，另一只手握住病人的另一侧肩关节，协助躯干扭动。病人首先迈出患侧下肢，活动者协助病人骨盆旋转及重心移动，病人再迈出健侧下肢。
　　—链接·护理要点—
　　☆呼吸道护理：病人取侧卧位或俯卧位，去掉枕头，使头部略低于背部，护理人员用手掌快速拍打患者背部，从肺底部到气管、口腔的方向连续拍打几分钟，利于痰液咯出。有条件的可以使用雾化吸入的方法稀释痰液。同时多饮水、多吃水果也能使痰液避免过于黏稠。
　　☆皮肤护理：加强皮肤护理，定时翻身，皮肤保持清洁干燥。不要在床上拖拽病人，皮肤易损部位要用海绵或其他细软物给予保护。良好的皮肤护理是预防褥疮的关键。
　　☆进食护理：正确的进食体位是坐位，身体坐正，下颌略低，食物尽量放在舌后部。一旦病人有了一定的坐起能力，就应该坐起来进餐。可在进餐用的小桌上放一块防滑板，将餐具放在上面，患侧上肢伸展平放在餐桌上，防止患侧上肢下垂，用健手进餐。鼓励病人独立进餐。不能坐起时，选择被动坐起进餐姿势。如病人存在吞咽障碍，应进行针对吞咽障碍的练习，冰刺激舌后部、咽后壁多有效。
　　☆大小便护理：当病人无自理能力时，可在床上铺一次性的床单、尿垫，方便处理。要注意保持床面干净，局部卫生。尿失禁女性要用尿盆或纸尿裤等，小便后清洗会阴部。对大便失禁者要经常清洗臀部及会阴部，保持清洁卫生。

（责任编辑：秋彤）