●北京中医药大学教授 肖相如

　　慢性肾病的基本病位在肾，其病机特征是本虚标实，本虚即脏腑虚损，脏腑虚损之中又以肾虚最为重要，肾虚之中又以阴虚最为常见。六味地黄汤（简称地黄汤）是公认的滋补肾阴的名方，在慢性肾病中运用机会很多。
　　慢性肾病辨证
　　现代医学认为，慢性肾脏疾病以慢性原发性肾小球肾炎为其典型代表，病情复杂，病程绵长，治疗困难，预后很不乐观。多数中医学者认为，慢性肾炎的病机为本虚标实。本虚乃肺脾肾三脏之虚，而以肾虚为本中之本。标实则有外感、水湿、湿热、痰浊、瘀血等类，多为因虚致实。而慢性肾炎的主要表现如水肿、蛋白尿、高血压、血尿等，都与肾虚这一基本病机有着密切关系。肾虚失去主水的功能则水湿潴留而见水肿；肾虚封藏失职，或清浊不分，精微下泄，则可见蛋白尿；若肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，或肾阳虚衰，水湿泛滥，均可致高血压；或肾虚火旺，灼伤脉络，血溢脉外，则可出现血尿；若肾虚不能分清泌浊，湿浊尿毒内蕴，则可出现肾功能不全的表现。
　　地黄汤方解
　　六味地黄汤出自宋·钱乙《小儿药证直诀》，由《金匮要略》中肾气丸（桂枝、附子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓，牡丹皮、泽泻）减去桂枝和附子而成，是滋阴补肾的祖方。由于本方以滋养肾阴为主，兼顾渗湿泻火，与慢性肾病病情甚洽，因而在中医治疗中广泛使用。
　　方剂组成：熟地黄24克、山茱萸12克、干山药12克、茯苓9克、牡丹皮9克、泽泻9克。
　　配伍分析：以补为主，重在补肾养阴，兼顾肝脾；补中有泻，寓泻于补，通补开合，相辅相成。孟河医派清代名医费伯雄在《医方论》中评价本方：“有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药有六味，而有开有合，三阴并治，间补方之正鹄也。”
　　地黄汤加减规律
　　慢性肾病虽然其表现复杂，病程缠绵难已，但无论是活动期、缓解期、恢复期，不管是水肿、蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全，抑或是西药治疗所致副作用，只要辨证有肾阴亏虚的表现者，均可选用本方加以化裁。
　　肾阴亏虚的临床表现如腰膝酸软，足跟作痛，头目眩晕，耳鸣如蝉，五心烦热，口燥咽干，舌红脉细数等。临床运用时，方中熟地以生地易之更为妥切，因为阴虚易生内热，生地性寒，滋肾兼有清热之功，且其滋腻碍胃之弊亦逊于熟地，用量一般为15克；若肝肾阴虚，肝阳上亢而见头晕，胀痛，耳鸣如轰者，可加石菖蒲、磁石、五味子，即耳聋左慈丸意；若耳鸣如蝉，加野菊花；若视物模糊，或目涩干痛，加枸杞子、菊花，即杞菊地黄汤；若伴有肾不纳气，动则气喘之症，加五味子，即七味都有气丸；若以舌燥咽干为主症，加麦冬、五味子、忍冬藤，即麦味地黄汤加忍冬藤；若兼有湿热，或虚火上炎之证，加知母、黄柏而成知柏地黄汤；若肝肾阴虚而兼水肿，可加牛膝、车前子之类；若同时出现神疲懒言，自汗易感冒等气虚之症时，则成气阴两虚之候，宜加党参、黄芪，一变而为益气养阴的参芪地黄汤；若有贫血、心悸、面色苍白等血虚表现，则加当归、白芍之类而成归芍地黄汤；若又见畏寒肢冷、尿少身肿、或夜尿频多、尿后余沥等肾虚症，则加桂附而成阴阳双补的肾气丸。
　　此外，如病久不愈，面色黧黑、舌暗脉涩而兼有瘀血，可加丹参、益母草、泽兰之类；血尿明显可用知柏地黄汤加大小蓟、鲜茅根之类；疮疡、疖肿、痤疮等热毒明显时，合五味消毒饮。

（责任编辑：秋彤）